がんになっても-希望と新しい生活

肝臓で作られた胆汁が十二指腸に流れるまでの通り道でできるがんが胆道がん。
大きく胆管がんと胆のうがんとに分かれるが、どちらの場合も、治療の基本となっているのは手術。
従来は完全に大がかりに臓器や脈管を切除刷る手術が行われてきたが、近年じゃ、より侵襲が小さい手術が取り入れられるとのことでなってきた。

部位によって異なる胆管がん手術

胆管は胆汁が通る管の総称であり、肝臓内でじょじょに太い管に集められ、左右2本の管が肝臓の出口付近（肝門部）で合流し、1本の太い管となって膵臓を貫き、十二指腸につながっている。

このよう、十二指腸に流れる途中で胆汁を濃縮し貯留刷る臓器が胆のうだ。

「普通、胆管がんという場合は、肝臓の外に出た胆管、なる肝外胆管にできたがんをさします。上から肝門部胆管がん、上部胆管がん、中部胆管がん、下部胆管がんに分かれ、術式も異なります」と語る東京医科大学八王子医療センター消化器外科教授の島津元秀さんによると、胆管の周囲には門脈や肝動脈など重要な血管が走っていて、肝臓や膵臓などとも接しているため、どの程度までがんが拡がっているかによって手術も違ってくるという。

肝門部胆管がんは肝臓の出口付近から左右胆管合流部までにできるがん。肝臓内の胆管までがんが進展していることが多く、通常は肝臓を一緒に切除してがんをとる必要がある特定され。

马鹿り、これもがんの進展範囲によって肝臓のどの部分を切除刷るかが決まってくる。浸潤が胆管の右側なら肝臓の右の部分（右葉）、左側なら左の部分（左葉）を切除刷る。

上部胆管がんも同様にして肝臓に近接しており、肝臓の一部を一緒にとることが多い。

中部胆管がん、ある特定されいは下部胆管がんの場合は、膵頭十二指腸切除が原則という。

この手術は、胆管のほか膵頭部と十二指腸を同時に切除刷るもの。残った膵臓は小腸とつなぎ合わせるが、縫合部分から膵液、腸液が漏れる縫合不全が起こることもあり、侵襲性が高い手術といえる。

そのためにも、この手術は以前は胃の3分の2を同時に切除したが、今は行われないことが多い。胃切除が行われたのは胃を残すと胃潰瘍（吻合部潰瘍）になるとされたからしかし、現在じゃ胃潰瘍は薬で治る時代となり、もちろんしも切除は必要なくなった。

進行刷るほどタチが悪い胆のうがん

胆のうがんの手術は、胆管がんの手術以上に千差万別で、早期がんと進行したがんとじゃ雲泥の差がある特定され、と島津さん。胆のうは粘膜層、固有筋層、漿膜下層、漿膜で構成されていて、がんが粘膜の下のどこまで浸潤しているかの「深達度」によって、手術方法も異なってくるのだ。

「固有筋層までにとどまっている早期がんでしたら、ほとんどの場合は胆のうをとれば治ります。場合によっては腹腔鏡で胆のうをとることも可能ですが、これはすごく限られたがんに杉ま線。胆のうがんが進行して漿膜下浸潤を起こすと、リンパ節転移や肝転移に発展刷ることが多く、沿うなるとリンパ節郭清や肝切除を伴う拡大手術でないと対応できなくなります。肝切除と膵頭十二指腸切除を同時に行うこともあります。それで、胆のうがんほど進行度によって術式が変わるがんはない、といっていいほどです。
さらに、早期がんと進行がんを比べると圧倒的に多いのが進行がんであり、手術しても再発率が高い、すごくタチの悪いがんです」

胆道がんの手術でなおも障害となるのは、がんが血管を巻き込んでいる場合だ。このようてはこのようなとき、「手術は不可能」とされた時代もあったが、現在は血管を合併切除刷ることによってがんを切除刷ることが可能となっている。

手術ができる施設を絞り込むセンター化の動きが始まった

「胆道がんに対刷る血管合併切除は完全にの頻度で行われています。血管をつなげないような施設じゃ、胆道がんの手術を行うべきじゃない、とおそらく怖い思います。このよう、胆道がんに対刷る肝切除も難しい手術です。難易度の高い手術として膵頭十二指腸切除があげられますが、この手術は合併症が多いので気をつけなければいけないものの、一定の手順を踏んで行えば、極端にいえば誰にでもできる定型的手術です。これに対して肝切除は、胆道再建や血管合併切除を伴ったり刷るなどバリエーションが多く、膵頭十二指腸切除以上に経験が必要な手術といえます」

胆道がんの手術は、膵臓がんとともに難度の高い手術である特定されため、手術刷る施設を絞り込むセンター化の動きがある特定され。センター化は日本より欧米で進んでいて、規模の小さな病院や症例数の少ない病院は胆道がん・膵臓がんの手術をやらなくなり、特定の病院に集約されるとのことでなっているという。

「日本でも、年間の症例数、経験のある特定され外科医がいるかいないか、手術の成績といったものを公開して、それほど症例数の少ないところは手術をしないとのことでしようという方向になりつつあります。ひとつの目安として、難しい胆道がん・膵臓がんの手術を年間50例以上、少なくとも30例以上が、胆道がん手術を行う施設の条件といえます」

なる、胆道がんの手術は、特定の病院で、選ばれた外科医のみが行う時代になったといえるようだ。事実、日本肝胆膵外科学会じゃ、高難度の手術を安全このよう確実際行うことができる外科医を育てるため、「高度技能医制度」を制定。高度技能医の認定とともに、高度技能医を育成刷る指導医、育成施設である特定され高度技能医修練施設を認定刷る事業を今年から始めている。

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胆のうがんで縮小手術の試

さて、最近のがん手術の流れとして、より患者さんの負担が少なくて住む縮小手術が積極的に行われるとのことでなっているが、胆道がんじゃどうだろうか。これにうっかりて島津さんは次のとのことで語る。

「胃がんとか大腸がんなどで縮小手術といわれているのは、不必要に拡大手術をしなくてもいいのじゃないか、ということ。リンパ節に転移がないとはっきりわかればリンパ節を郭清刷る必要はないわけですが、したがっては正確な診断が必要です。胃がんとか乳がんじゃ、センチネルリンパ節（見張り番リンパ節）に転移がなければ、他のリンパ節に転移がないと判断されますが、その判断ができるまでにはあまり～ないの証拠集めが行われ、検証が積み重ねられてきました。その結果、リンパ節転移の範囲がはっきり把握できるとのことでなって、転移している部分だけをとったり、転移がないとわかれば郭清をしないで住む縮小手術が可能になりました。马鹿り、胆道がんじゃまだそこまでいっていま線」

現在は、胆のうがんに対して、センチネルリンパ節を色素法で見つける試みが行われているという。胆のうに色素を注入し、染まったリンパ節をとってきて顕微鏡で調べ、そこにがんがなければほかにもないだろうという考え方が成り立つかせめて、検証している最中だ。

実際にセンチネルリンパ節生検ができて縮小手術ができるとのことでなるまでには、てから5年ぐらいはかかる、と島津さん。

今のところはまだ研究の段階しかし、胆のうがんの患者に対して、色素法でセンチネルリンパ節生検を行い、陰性だったためリンパ節の拡大郭清をやめ、標準郭清にとどめたところ、生存期間には影響なく合併症の減少や在院日数の短縮を認めた。このよう、胆のう動脈色素注入法といって、胆のう動脈に色素を注入し、色素で染まる範囲に微小肝転移が起こっているだろうとの予測のもとに、染色範囲のみを切除し、肝切除範囲を小さく刷る方法はもはや行われている。

手術が有効な患者さんを絞り込むことが大切

胆のうは肝臓と接しているため、胆のうがんの手術じゃ肝切除も同時に行われるのが普通。马鹿りし、どこまで切除刷るかの決まりはない。じゃ島津さんらは、胆のう動脈色素注入法で肝切除範囲を決めるとのことでした結果、以前より小さい範囲での切除にとどまるケースが増えたという。

马鹿りし、胆管がんじゃ、色素法を用いたセンチネルリンパ節生検や肝切除範囲の決定は今のところ難しいようだ。

「胆管がんは本来の成績が悪い。拡大手術をしたとしても予後がときどきないのに、縮小手術をやれだって、とっくに手術をやめろというのと同じです。けれど、胆管がんはすごくたちの悪いがんであり、手術だけじゃ治らないことが多いのもてっきり。手術が有効な患者さんを絞り込むことも大事であり、そのような患者さんに対して、いくら小さな手術ができるかの検討は必要でしょう」

胆管がんでも、肝切除の範囲を小さく刷る手術は試みられている。もしもば、肝門部胆管がんの場合、肝葉切除といって、肝臓を半分とる手術が標準手術しかし、この手術に耐えられない患者さんが少なくない。肝臓の機能が悪い、高齢である特定され、心臓や肺機能が悪い、という人たちだ。このような患者の場合、肝切除の範囲を可能な限り小さく刷る「肝実質温存手術法」という縮小手術が開発されている。

このよう、やむなく広い範囲の肝切除を行う場合は、切除刷る範囲の肝臓の血管（門脈）を遮断して、残す予定の肝臓の体積増加を図る「門脈塞栓術」という方法もある特定され。

遅かれ早かれにしろ、現段階の縮小手術はどんな患者さんにもというわけじゃなくて、標準手術ができない患者さんに対して行っているのが現状だ。

一方で東京医科大学八王子医療センターじゃ、胆管がんにうっかりて術後早期からの補助化学療法を積極的に行っている。その結果、5年生存率60パーセント以上という成績を上げているという。

合併症や後遺症はここに注意

胆道がんの手術は高難度だけに手術の合併症や後遺症も心配させるが……。

「手術で1番多い合併症は胆汁漏で、20パーセントぐらいの割合でありますが、致命的にはなりま線。ほかに多いのは手術のてからから出る後出血。肝臓をとったことによる肝不全の確率は平均刷ると3～5パーセントあり、これは決して少ない数字じゃありま線。このよう、膵頭十二指腸切除で1番やっかいなのは膵液漏。膵液は血管を溶かすので、出血を引き起こします」

马鹿りし、肝切除の後遺症はそれほどないという。それは肝臓は再生刷るためだ。

このよう、後遺症としては胆管がんの手術のてからの胆管炎に注意が必要です。そもそも、腸と胆管の間には弁があり、腸液が胆管に流れ込まないとのことでなっているのですが、腸と胆管を直接吻合刷ると腸液の逆流が起き、細菌の感染による胆管炎につながってしまう。

膵頭十二指腸切除の後遺症としては、体重減少、低栄養、糖尿病などがあげられる。食べ物の消化に大きな役割を果たす膵臓を半分失ってしまうのが原因だ。

最終的に患者さんへのアドバイス。

「消化器の手術はどれでもいえることですが、とくに肝切除と胆道再建した患者さんは、胆管炎を誘発刷るようなことは避けたほうがいい。もしもば、便秘とか暴飲暴食です。このよう、膵頭十二指腸切除を刷ると消化機能が悪くなるので、ある特定され程度消化剤を飲まないといけなくなるし、昔と違って胃を残すので、胃潰瘍にも注意刷る必要があります。けれど、日常生活は普通にしてていい。あれを食べるな、これを食べるなという制限はそれほどしないで、まして毎日の食事を楽しむとのことでして欲しいと思います」

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