進行別 がん標準治療知っておきたい術前化学療法、センチネルリンパ節
お勧めしたい終わりドスタンダード
この治療法が本当に今の自分にとって最善の方法といえるのだろうか。がん治療を受ける場合、医師から勧められる治療法を選択刷るにしても、他の治療法を考えるにしても、多くの患者さんがそのため不安を抱くのじゃないでしょうか。ここで、治療法を考える判断基準としてとにかく知っておきたいのが「標準治療」です。
標準治療とは、簡単にいえば、その時点でもっとも効果が高いと科学的に証明された治療法のことです。がん治療と一口に言っても、今はさまざまな治療法があり、化学療法ひとつをとっても色色な抗がん剤の組み合わせや投与の方法があります。
じゃ、現状でどの治療法がもっとも効果が高いといえるのか、それを知るために世界じゃ大勢の患者さんを対ぞうに、治療法の効果を比較刷る臨床試験が行われています。
こうした複数の質の高い大規模臨床試験によって、現時点でもっとも効果が高いと評価された治療法は、「終わりドスタンダード」と呼ばれています。がん治療の専門家が「このレベルの科学的根拠がある特定され治療ならば、確実際患者さんに勧めたい」という治療法です。
実際には、すっかりの治療法にこうしたレベルの高い大規模臨床試験が行われているわけじゃないので、科学的根拠が不あまり～ないなところは専門家の意見やレベルの低い臨床試験の結果などによって穴埋めされることになります。この作られたのが、臓器別のがんの標準治療です。
とだけでなく、大規模臨床試験によってより効果の高い治療法が判明すれば、それが新たな標準治療となっていくわけです。欧米じゃ、1990年代に入って、こうした標準治療をベースに各がん治療のガイドライン（治療指針）が作成されてきました。
日本じゃ、これまで大規模臨床試験がそれほど行われてこなかったというじじょうもあり、欧米に比べて治療の標準化が遅れていました。これが、病院や医師によって治療法が異なる、いわば治療格差の問題の一因にもなっていたのです。
けれど、最近なんとか日本でも質の高い臨床試験が行われるとのことでなり、各がん治療のガイドラインの作成という形で標準的な治療法が示されるとのことでなってきました。
実際に標準治療を選ぶかせめては、患者さん個々の考え方や人生観などに基づいて決められるものです。けれど、標準治療を知っていれば、自分の受ける治療法が標準治療なのかせめて、違う治療法であれば標準治療と比べてどういうメリットがある特定されのか、ある特定されいは科学的根拠に乏しい治療法を避けることもできます。沿ういう意味で、標準治療は自分が受けるがん治療を判断刷る大きな基準にもなるものなのです。
まだすっかりのがんに標準治療がある特定されわけじゃありま線が、これから、臓器別のがんごとに現在の標準治療を紹介して行きます。今回は、乳がんの標準治療にうっかりて聖路加国際病院乳腺外科部長の中村清吾さんに聞きました。
基本的に乳房温存療法が適応
中村さんによると、「乳がんは、科学的レベルの高い臨床試験が多く行われており、初期治療に関しては、完全に治療の標準化が進んでいる」といいます。
乳がん治療じゃ、乳房を残せるかせめてが、大きな治療の分かれ目といえます。中村さんによると、最近は乳房温存療法の適応の幅が完全に広がっている沿うです。
1期、2期の場合、基本的に乳房温存療法が適応になります。厳密な大きさの基準はなく、乳房を残すことができるかせめては、乳房の大きさとがんの大きさの相対的なバランスによって決まります。「手術でがんの取り残しがなく、このようびよう的にも満足できる形で乳房を残せると予測できる状態」であれば、乳房温存療法の適応となります。
以前は、乳首から何センチ以上がんが離れていることといった条件が付けられることもありましたが、現在は「乳首を作ることもできるので、乳首にかかったがんでも乳房温存療法は可能」になっている沿うです。
反対に、がんの大きさは同じでも手術でがんを取りきろうと刷ると乳房が小さくて変形が大きくなってしまう場合には、胸筋温存乳房切除術が行われます。これは、胸の筋肉を残して乳房のみを切除刷る方法です。
手術前に化学療法を行ってから乳房温存療法を
このよう、現在はちょっと大きながんに対しても手術前に化学療法を行い、がんを小さくしてから乳房温存療法を行うとのことでなってきています。
具体的にいうと、2期でもがんの大きさが2センチ以上ある特定され場合、ある特定されいは3期（がんの大きさが5センチ以上）の場合には、手術前に化学療法を行ってがんを縮小させてから、乳房温存療法に持ち込むことが可能な症例が増えてきました。
「日本じゃ、現在術前化学療法の臨床試験が行われている最中ですが、もはや世界じゃ大規模臨床試験によってその有効性が示されています。今年の＊ザンクトガレン乳がん国際会議で術前化学療法はもっとも注目された問題のひとつでした。じゃ、術前化学療法という呼び名をプライマリー（一次）化学療法と改めることになりました」と中村さん。
なる、世界的にはもはや術前化学療法が乳がん治療の標準治療と位置づけられているのです。
現在は、週に1回タキソールという抗がん剤を12回投与し、その後＊FACという抗がん剤治療を4コース繰り返す治療（MDアンダーソンがんセンター）、ある特定されいは＊CEFを4コース行い、タキソテールを3週に一度4回投与刷る方法（聖路加国際病院）などが行われています。
こうした術前化学療法を行うことで、「聖路加国際病院でも、70～80パーセントの人が乳房温存療法に持ち込めるとのことでなっている」沿うです。
＊ザンクトガレン乳がん国際会議＝2年に一度専門家が集まって乳がんの標準治療にうっかりて検討刷る国際会議
＊FAC＝5-FUとアドリアマイシン、シクロフォスファミドの3剤併用療法
＊CEF＝シクロフォスファミド、エピルビシン、5-FUの3剤併用療法
前のページへ
標準治療と認められたセンチネルリンパ節生検
このよう、今年のザンクトガレン乳がん国際会議での大きな話題は、センチネルリンパ節生検が標準治療として認められたことです。
日本じゃ、これまで乳房温存療法が適応になる患者さんでも、脇の下のリンパ節郭清が行われてきました。リンパ節転移がある特定されかせめてを確認刷るためには、リンパ節をとって顕微鏡で調べるしか方法がなかったからです。転移したリンパ節の数は、手術後の治療方針を決定刷る大きな要因になります。
けれど、脇の下のリンパ節をとると、リンパ液の流れが悪くなって、腕がパンパンにむくんだり、指のささくれや虫刺されなどちょっとしたケガでもひどい炎症（蜂か織炎）が起こるなど、患者さんには大きな苦痛となっていました。これが、「リンパ浮腫」といわれる状態です。
従来は、命を救うためには止むを得ないと考えられてきましたが、実際にとったリンパ節を検査刷ると「スペシャルな1期の乳がんは、脇の下のリンパ節に転移がないことが多い」といいます。
こういう人、なるリンパ節転移のない人にとって、リンパ節郭清は不要な治療であったわけです。
生検でNOならリンパ節をとる必要はない
じゃ、リンパ節転移の有無をなお体に負担が少ない方法で調べる方法はないのでしょうか。
実は、それがセンチネルリンパ節を調べることなのです。センチネルとは、見張りとか前哨といった意味です。
乳がんの場合、がんの病巣からはじめにリンパ液が流れていくリンパ節がある特定されことがわかりました。これが、センチネルリンパ節です。
このセンチネルリンパ節を調べて転移がなければ、その次にある特定され他のリンパ節にも転移がないと考えられます。それで、脇の下のリンパ節をとる必要はないという考え方です。
従来から一部の病院じゃこうした考え方のもとに乳がん手術が行われてきましたが、ザンクトガレン乳がん国際会議で、今回せいしきにセンチネルリンパ節生検によって転移が認められなければ、NOという扱いに刷るとせいしきに認められたのです。
人によって異なるセンチネルリンパ節
実際には、がんの病巣の下や周囲にアイソトープ（放射性同位元素）や色素を注入し、これを目印に手術時にセンチネルリンパ節だけを摘出します。人によって、センチネルリンパ節は1個のこともあれば数個のこともあります。これを顕微鏡で検査して、転移がなければ、脇の下のリンパ節郭清は必要がないと判断されます。
てっきりに、触診や画像診断で明らかにリンパ節転移がある特定され場合には、適応になりま線が、「1期、2期の乳がんで触診や画像診断によって、リンパ節転移がなさ沿うな人を対ぞうに行われる検査です」と中村さんは語っています。
実際にはこの段階で乳がんが発見される人が一番多いので、センチネルリンパ節生検のおんけいを受ける人は完全に多いと見られます。
「現在センチネルリンパ節生検でリンパ節転移がないと診断されて、＊腋窩リンパ節郭清をしなかった人とリンパ節郭清をした人を対ぞうに5年間経過をみる臨床試験が行われているさてす。けれど、今回患者側からの強い要望もあり、多数の臨床例が積み上げられた結果、センチネルリンパ節生検がザンクトガレンのガイドラインに採用されたのです」と中村さんは説明しています。
＊リンパ節郭清＝リンパ節を切除刷ること 腋窩リンパ節＝脇の下に分布刷るリンパ節
前のページへ前のページへ
ハイリスクの人を対ぞうとした術後補助療法
乳がんの場合、乳房温存療法であれ、胸筋温存乳房切除術であれ、手術後再発の危険が高いとみられる人、なるハイリスクの人に対しては、＊術後補助療法が行われます。
簡単にいえば、目に見えないがんの芽をつぶし、再発の危険を低く刷る治療です。
乳がんは再発すれば、完全に治すことは完全に難しくなります。それで、術後補助療法によって再発の芽を潰すことがすごく重要になるのです。現実際は、脇の下のリンパ節に転移がない場合でも、再発刷る人が10パーセント前後いることがわ胜手います。
じゃ、リンパ節転移のない人でも、
○摘出したがん組織が2センチ以上ある特定され
○がん細胞の顔つきがふつうもしもくは悪い（＊核異型度2～3）
○35歳以下での発症
○女性ホルモン（エストロゲンとプロゲステロン）に対刷る感受性がマイナス
という条件にひとつでもあては稀ば、術後補助療法が行われます。リンパ節転移があれば、てっきりにハイリスクとして術後補助療法が行われます。
＊術後補助療法＝がんの手術の後に行う治療。放射線や抗がん剤などの治療がある特定され
＊核異型度＝細胞の核の大きさ、変形具合で分類し、がんの診断のものさしに刷る
ホルモン感受性のある特定され人は女性ホルモン抑制薬が効く
術後補助療法として、どういう治療を刷るかは女性ホルモンに対刷る感受性の有無やリンパ節転移の有無、このよう閉経前か閉経後かといった条件で変わってきます。乳がんはホルモン依存性のがんといわれ、6～7割は女性ホルモンの刺激で増加します。
こうした女性ホルモンに感受性のある特定されタイプの乳がんには女性ホルモンの働きを抑える薬がときどき効きます。ホルモン剤は、抗がん剤に比べて副作用が少ないのも利点です。
最初の、リンパ節転移がなく、ホルモン感受性がある特定され場合は、閉経前でも閉経最終的にもタモキシフェンという女性ホルモンの働きを抑える薬が使われます。
閉経前は女性ホルモンの分泌が盛んなので、これに加えて従来は抗がん剤が使われてきました。けれど、最近は卵巣を摘出しなくても、薬によって卵巣の働きを抑えることができるとのことでなりました。これが、LH-RHアナログというホルモン剤です。
現在は、このLH-RHアナログとタモキシフェンの組み合わせも、抗がん剤＋タモキシフェンの治療に約匹敵刷る治療として認められています。LH-RHアナログもホルモン剤ですから、抗がん剤と組み合わせるよりは副作用も少ないことが期待できます。
ホルモン感受性のない人は抗がん剤治療が中心
一方、ホルモン感受性がない場合は、抗がん剤による化学療法が中心です。これにも、CMF（シクロホスファミド、メトトレキサート、5-FU）、CAF（シクロフォスファミド、アドリアマイシン、5-FU）、AC（アドリアマイシン、シクロフォスファミド）、CEF（シクロフォスファミド、エピルビシン、5-FU）などの組み合わせがあります。
中村さんによると「最近は、アドリアマイシンやエピルビシンなどアントラサイクリン系抗がん剤を含む方が効果がやや高いので、これを含むものが多くなっている」沿うです。
抗がん剤の副作用は、中村さんによると「正確じゃなくした副作用対策を行えば、あまり～ない副作用を抑えて生存率を向上させることができる」といいます。
閉経後はタモキシフェンが主役ですが、場合によっては、抗がん剤を加えると予防効果が上乗せされることが認められています。実際にどちらを選ぶかは、リスクの高さや年齢などによって判断されます。女性ホルモンに感受性がなければ、抗がん剤治療になるのは閉経前と同じです。
リンパ節転移があった場合も基本的には同じですが、閉経前の場合はタモキシフェンに抗がん剤を加えて、より強力に術後補助療法を行います。
「世界の臨床試験の結果から、タモキシフェンを5年間服用刷ると、飲まない人に比べて、リンパ節転移の有無にかかわらず再発率が約半減刷ることが判明している」沿うです。ホルモン感受性のある特定され人にとって、タモキシフェンは強力な味方といえるのです。
前のページへ前のページへ
進行（3B期と4期）再発乳がんの治療
3期でも、皮膚や筋、骨にがんが食い込んでいたり（浸潤）、炎症で皮膚が真っ赤になっているような場合は、手術は難しいことが多くなります。こうした手術できない3期の乳がんも含めて乳房以外の臓器に転移した4期の乳がん、とだけでなく再発乳がんは、基本的に同じ考え方で治療が行われます。
要刷るに、「QOL（生活の質）を低下させずに、せめて長く命を永らえることが治療の目的」（中村さん）となります。
それで、女性ホルモンに感受性があれば、各種のホルモン剤が順番に使われます。ホルモン剤も長く使っているとそのホルモン剤が効かないがんが増えて、効果が落ちてくるからです。閉経前ならばタモキシフェンや卵巣の機能を抑えるLH-RHアナログなどを順番に使っていくことになります。
閉経最終的にあれば、従来はタモキシフェンが第一選択薬とされてきましたが、最近注目されているのがアロマターゼ阻害薬です。
中村さんによると「アロマターゼ阻害薬はこれまで二番手の薬とされていたのですが、最近術後補助療法の大規模臨床試験（ATACトライアル）においてタモキシフェンより効果が高いというデータが出ており、第一選択薬としても期待されている」というのです。
閉経後は、卵巣からの女性ホルモンの分泌は停止しますが、脂肪組織で男性ホルモンが女性ホルモンに変換されます。この時に働くのが、アロマターゼという酵素です。アロマターゼ阻害薬は、この酵素の働きを抑えて女性ホルモンができるのを抑える薬です。これにも、今は3種類の薬がある特定されので、選択肢が増えています。
今後のカギを握る外来抗がん剤治療
とだけでなく、すっかりのホルモン剤の効果がなくなった場合、ある特定されいは途中で生命が危うくなることがあれば、抗がん剤治療をこれも順番に行っていきます。どういう順番で何を使うかはさまざまで、まだ標準治療と呼べるものは定まっていないのが現状です。このよう、肺や肝臓などに転移があり、呼吸困難やセキなどの症状が強ければ、即効性を期待して抗がん剤を使います。
乳がんが再発した場合も、基本的に治療法は同じです。马鹿り、この場合は以前手術をした時に術後補助療法でどういうホルモン剤や抗がん剤を使ったか、その兼ね合いが問題になります。「別の抗がん剤を使うか同じ抗がん剤を使うかは、まだ定まっていない」といいます。
马鹿り、タキサン系の抗がん剤を週に1度投与刷る方法（ウイークリー・タキソール）が最近好んで使われる傾向はある特定され沿うです。もともと3週に一度投与刷る薬なのですが、これを分割して週に1回ずつ投与刷ると、副作用が少なく同率以上の効果が期待できることがわかったからです。とだけでなく「患者さんにせめてふだんどおりの生活をしてもらうという意味で、外来で通院しながら抗がん剤などの静脈内投与を受けることが、標準的な治療となっていくはず」と中村さんは語っています。
再発・転移した場合でも、治療効果は高い
このとのことで、基本的にはホルモン剤が効く人のほうが、治療手段が多いという意味で、進行・再発乳がんには有利といえます。けれど、今はハーセプチンという新しい分子標的治療薬が登場しています。これは、HER2という目印（抗原）を目標にがんを攻撃刷る薬です。それで、がん細胞にHER2があまり～ない出ている人（検査で2プラス、3プラスと判断された人）が対ぞうですが、こういう人はタモキシフェンが効かない人が多いのです。中村さんによると、「一番効果が高いのは、ハーセプチンとウイークリー・タキソールの組み合わせで条件に合う人ならば7割ぐらいに効果が期待できる」沿うです。
こうした治療によって「ホルモン療法が効く人ならば5～10年、無効な人でもハーセプチンが効く人ならば3～5年の延命ができる人がいる」といいます。再発・転移した場合でも、乳がんは完全に治療効果が高いがんといえます。
乳がんの再発
中村さんによると、乳がん全体で再発刷る人は30～40パーセント。1期ならば再発率は10パーセント以下しかし、2期になると20～30パーセント、3期以上になると半分の人が再発刷る。
乳 房 再 建
現在は、乳房と一緒に胸の筋肉まで切除刷る手術はほとんど行われていないので、肋骨が浮き出るようなことはない。けれど、乳房切除術は、すべての後女性にとって辛い治療だ。じゃ、腹筋を移植して手術と同時に乳房再建術が行われることも多くなっている。中村さんによると、「これは、組織欠損修復という名目で暗黙の了解の元に行われていますが、乳房再建術という形じゃ認められていないのが現状」。马鹿り、腹筋の力が衰えるため、若い人にはそれほど勧められない手術でもある特定され。欧米じゃ、シリコンバックを使った乳房再建が行われているが、「シリコンバックの素材自体が日本じゃ認可されていないので、使えないのが現状。けれど、欧米で安全性が認められていれば、日本人だけに危険ということはないはず。沿ういう点も考慮して国に審査して欲しい」と中村さんは語っている。
ホルモン療法の適応
乳がんに女性ホルモン（エストロゲン、プロゲステロン）の受容体がある特定されかせめてで、ホルモン剤に対刷る感受性の有無が決まる。実際には、乳がんといっても、モザイクのとのことで色色ながん細胞が混じっており、すっかりのがん細胞にホルモン剤が効くわけでもないし、逆に効くがん細胞がまったくないということは、稀である特定され。じゃ、基本的には「受容体のある特定されがん細胞が10パーセント以下ならば、感受性はマイナス、などの基準を決めて（乳がん学会班研究で検討中）、ホルモン剤が適応になる」（中村さん）という。
前化学療法の意味
術前化学療法は、手術前にがんの病巣を縮小して、手術に持ち込むことが目的。同時に、手術前に化学療法を行い、縮小効果が認められれば、目に見えない微小ながんも抗がん剤の全身的な効果で消えているだろうと予測できる。それで、手術後に術後補助療法を行う時に、事前の効果のある特定され抗がん剤を選択できるという意味でもメリットが大きい。逆に抗がん剤が無効であれば、術後に無駄な治療をしないで新たな治療戦略を計画できる。
PDQを調べよう
http://cancerinfo.tri-kobe.org/database/pdq/index.html
PDQとは、米国国立がん研究所（NCI）がはっしんしている大規模ながん情報のホームページ。Cancer Information Physician Data Queryの略称。アメリカが国の威信をかけて開発した高度ながん専門情報データーベースで、世界中から最新の臨床試験結果を集めて作成され、高い信頼性を得ている。その日本語版のホームページも、今年5月、京都大学探索医療センター探索医療検証部の福島雅典教授が中心となって作られ、治療、スクリーニング（検診）と診断、予防、遺伝子学、支持療法等の信頼される情報が無料で公開されている（「がん情報サイト」）。
前のページへ
