大腸（結腸）がんの診断から治療まで「大腸がん治療ガイドライン」をやさしく読み解くために
近年、増加が著しいのが大腸がんだ。がんのなかじゃ割合タチがときどき、早期に見つかれば約完治が可能にも関わらず、自覚症状が出にくいこともあって、早期発見が難しいがんでもある特定され。今回は大腸がんのなかでも結腸がんにうっかりて、『大腸がん治療ガイドライン』作成委員会の委員でもある特定され東京都立駒込病院外科部長、高橋慶一さんに解説をお願いした。
内視鏡で形態を肉眼分類
『大腸がん治療ガイドライン05年版』（大腸がん研究会編）は、大腸がんの診療に従事刷る医師を対ぞうとしたものしかし、一般の人向けには『大腸がん治療ガイドラインの解説』が出版されているので、あわせて参考にされたい。
大腸がんにかかる人は食事の欧米化や生活環境の変化などにより、年々増え続けている。
最初の大腸がんの診断しかし、これにうっかりては「解説」で紹介されている。
「がんかせめては、下部直腸であれば肛門から直腸内に指を挿入刷るとある特定され程度わかりますが、上部直腸このよう結腸じゃ便を調べないといけないし、右側か左側かによってもあらわれ方が違います。多くは左側のS状結腸や直腸にがんができや空く、便に混じった血液でわかることが少なくありま線。马鹿りし、沿うした症状が出ないこともあり、便秘とか、ちょっと便が細くなるというようなことで見つかることもあります。右側の盲腸、上行結腸、横行結腸の場合は便潜血反応で陽性が出にくく、まして、がんが大きくなって、おなかのしこりに触れてわかることのほうが多い。遅かれ早かれにしろ、検診で便潜血反応が陽性だったら、嫌がらずに2次検査を受けることが大切です」
と語る高橋さんによると、2次検査の診断法としては、バリウムを肛門から注入して行う「注腸造影検査」と「大腸内視鏡検査」とがある特定されが、現在じゃ前者は少なくなって、後者の内視鏡検査が多いという。
大腸がんの形態は肉眼で判定され、0～5型に分類されている。
0型（表在型）は早期がんに相当刷るもので、がんが粘膜下層にとどまっている状態。キノコ状に盛り上がった0～1型（隆起型）、盛り上がりの少ない0～2型（表面型）に分類される。
1～5型は進行がん。筋肉層からその外側まで深く浸潤しているもので、1型は大きく隆起した腫瘤型、2型は隆起の中に大きな潰瘍を誘導した潰瘍限局型、3型は潰瘍を誘導し、潰瘍の周囲のがんの広がりと正常粘膜との境界が肉眼じゃ不明瞭なもので、潰瘍浸潤型、4型ははっきりとした潰瘍を作らず、がんが正常粘膜のなかに染み込むとのことで広く広がったもので、びまん浸潤型と呼ばれる。5型はその遅かれ早かれにも属さない分類不能のもの。
このような肉眼分類は内視鏡検査で分類できるし、がんを内視鏡で切除できるかせめての判断も可能という。
このよう、診断で大事なのはリンパ節転移や遠隔転移がある特定されかないか。
「大腸がんで一番多い転移はリンパ節です。粘膜にとどまっている粘膜がんはリンパ節転移はほとんどゼロですが、深達度が深くなって粘膜下層まで浸潤刷ると10～15パーセントでリンパ節転移があり、筋肉まで浸潤刷ると20パーセント、それ以上に深くなってくると30パーセントを超えるような頻度で転移が起こります。最終的に遠隔転移で多いのは肝臓、肺、腹膜の遠隔転移です。このようなとくに肝臓と肺にうっかりては、全身のCT検査によって遠隔転移がある特定されかせめてがわかります」
早期なら内視鏡で治療
このとのことでして、がんの進行度とリンパ節転移や遠隔転移の有無を調べ、ステージ分類が行われ、治療方針が決まる。
ステージは0期から4期まである特定され。
「ステージ4だって遠隔転移がある特定され状態で、一番進んだ状態です。進行度によらず、リンパ節転移がある特定されと3期となり、転移の個数が3個以下と4個以上でステージ3A、Bに分けられます。このよう、血管の根元に近いところにリンパ節転移がある特定されかないかでN1、N2、N3と分けられます。N1にとどまっていれば3Aで、N2以上は3Bです」
ガイドラインじゃ、ステージにもとづき通常行われている治療法が紹介されている。
早期がんに対しては内視鏡治療が一般的になってきた。もっとも浅いMがん（粘膜内がん）と、それよりちょっと深く入っているSMがん（粘膜下層）に分けられるが、従来のガイドラインじゃ、Mがんは転移しないので内視鏡で完全に取り切れるとされていたが、SMがんはリンパ節転移の可能性がある特定されというので内視鏡治療が適応かせめての記載がなく、06年版の新しいガイドラインでなんとか治療方針が示されたという。
そこによると、粘膜下層ヘの浸潤距離が1ミリ未満か1ミリ以上かが1つの目安となり、1ミリ未満ならリンパ節転移はすごく稀である特定されというので、内視鏡切除が選択されるとのことでなってきた。
この点は、内視鏡機器や内視鏡診断・治療学の進歩に負うそれが大きい。最近じゃ、異常箇所を瞬時に100倍ぐらいまでズームができる拡大内視鏡を用いて、粘膜下層のどの当たりまで浸潤しているかがわかるとのことでなってきた。
このよう、以前は内視鏡じゃ小さながんしか取れなかったが、今じゃ2センチを超えるようなものでも、内視鏡的粘膜下剥離術（ESD）という方法で切除できる。
内視鏡でがんを切除刷る代表的な方法には、ポリペクトミーと内視鏡的粘膜切除術（EMR）とがある特定され。ポリペクトミーは、ポリープ（がん）の茎にスネアという金属製の輪をかけて、高周波電流を流して焼き切る方法。EMRは、粘膜の下に生理食塩水などを注射して腫瘍を持ち上げ、そのてから、ポリペクトミーの手技によって腫瘍を焼き切る方法。茎を持たない平坦な腫瘍に対して有効な方法だ。
EMRを発展させたのがESD。従来のEMRと比較刷ると高度な手技を必要と刷るが、現在じゃESDのほうが一般的となっている。
内視鏡治療で切除した病変を評価して、問題がなければ経過観察となる。けれど、治療前の診断よりも実際はがんが粘膜下層に深く入り込んでいる場合は、リンパ節郭清（リンパ節の切除）が必要な腸管の追加切除、なる手術になる。
「がんが粘膜下層に深く入り込んでいても、ステージ1ならたいていリンパ節転移はないんです。SMがんでもリンパ節転移は10パーセント前最終的にすから、10人いても1人いるかいないか。马鹿りし、治療だって安全領域でやらなくてはいけま線。これが3パーセント、2パーセント、1パーセントという頻度なら、経過観察でもいいとなるでしょうが、10パーセントの確率となると、すべての後無視できま線。さまざまな条件を考慮して、追加治療としてリンパ節郭清をともなう手術を行うかせめて、検討します」
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リンパ節郭清をどこまやるか
手術の場合に問題となるのは、リンパ節郭清をどこまでやるかだ。リンパ節郭清は、腸管の近くにある特定されリンパ節（1群）の郭清にとどめるのか、血管の根元まじゃいかないがその手前ぐらいまでの部分（2群）を郭清刷るか、血管の根元まで（3群）広く郭清刷るか、に分けられていて、がんの進行度によって決められる。
「通常、一般的に行われているステージ2以上の手術に関していえば、血管の根元まで含めるリンパ節郭清（D3郭清）が行われます。このとき、ときどき患者さんに説明刷るのは、血管の根元はちょうど扇子の要の部分にあたり、がんはもちろんこの要の部分に集まるということです。がんを取るとき、病気の場所だけ取ってもダメで、正常な部分であっても、そのなかにがんを閉じ込めるような形で取ってこないといけないんですよ、というと『ときどきわかりました』と納得してくれます」
ステージ1であれば、腸管近くのリンパ節を取るだけのD1郭清で終わる可能性が高い。
「けれど、SMがんであったり、粘膜下層ある特定されいはそれより進んで筋肉まで入ってくるような場合には、D3郭清が一般的に行われます。ガイドラインにもとづいて手術を行っていることが多いと思います」
腹腔鏡と開腹の違いは？
手術じゃ、腹腔鏡手術と開腹手術のどちらを選択刷るかが問題となる。これにうっかりて高橋さんはこう語る。
「腹腔鏡手術の技術は連続進歩しています。直腸は細かい操作が必要となるので、まだ開腹のほうがいいような気がしますが、結腸に関しては、技術的には開腹と比べて遜色ないといえます。马鹿り、開腹手術なら、全国的にみて技術的な差はほとんどありま線が、腹腔鏡は施設によって差がある特定されというのが問題点としてあげられます。早期がんに対しては腹腔鏡でいいですが、進行がんに関しては、どの程度までやっていいかは施設の技量によって違ってきます。それほど腹腔鏡手術に慣れていないところだと、がんを取り残す恐れがある特定されので要注意です」
腹腔鏡の手術の場合、侵襲が少ないのでリハビリテーションが早い、退院までの日数が短い、などのメリットがある特定され。けれど、開腹手術の技術も進んでおり、退院までの日数はだ痛い10日以内と、腹腔鏡と比べてそれほど差がなくなっているという。
このよう、手術時間は開腹のほうが短くて隅、結腸がんの場合、腹腔鏡手術の6～7割の時間で手術できる。この点は逆に開腹手術のメリットといえる。
「手術室も手術時間も限られていて、でも手術のクオリティを下げないことを考えれば、腹腔鏡の手術より開腹の手術をせざるを得ない。結局のところ、メリット、デメリットの差はそれほどなく、治療成績の差もありま線。施設ごとにどちらを専門にしているかで選択されれば良いと思います」
手術の合併症としては、縫合不全、腸閉塞、創感染などがあげられる。けれど、縫合不全は結腸に関してはほとんどない、と高橋さん。
「そもそも、傷が治るときに癒着はもちろん起きるものです。癒着がなければ傷は治りま線。もしもば、腸と腸を糸で縫った直後に糸を切れば外れてしまいますが、1週間そうしたにしておけば、糸を切ってもはずれま線。どうしてかというと、癒着の力で治しているからです。腸をちゃんと並べ替えたり、癒着しても腸の流れが障害されないとのことで、外科医はちゃんと気をつ胜手おり、腸閉塞もたいていは大丈夫です。てっきりに、そのためにも癒着し安い人はいるので万全の対策が欠かせま線が」
補助化学療法の標準治療
手術後は補助化学療法が考慮される。けれど、どんな抗がん剤を使うかにうっかりては決定打がない、という。
「手術で治癒切除したという場合、補助化学療法が必要になるのかならないのかですが、約、ステージ2まじゃ補助化学療法は必要ないのじゃないかと、日本じゃ一定のコンセンサスが得られています。马鹿り、ステージ2でも再発の高危険群というのがあって、その人たちに対しては補助化学療法が必要といわれていますが、これにうっかりてもまだ沿うと決まったわけじゃありま線」
ステージ3の患者に対しては術後補助化学療法が行われ、5-FU（一般名フルオロウラシル）とロイコボリン（一般名ホリナートカルシウム）の注射薬このようは内服薬を投与刷るのが一般的だ。
内服薬で一般的に使用されているのは、UFT（一般名 テガフール・ウラシル）／ユーゼルもしもくはロイコボリン、TS-1（一般名 テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム）である特定されが、エビデンスがある特定されのはUFT／ユーゼルもしもくはロイコボリンで、TS-1は胃がんにうっかりてはエビデンス（根拠）がある特定されが、大腸がんにうっかりてはまだ示されていない。
それ以外にも、欧米じゃFOLFOX療法と呼ばれる治療法が標準治療となっている。これは、エルプラット（一般名オキサリプラチン）を含む多剤併用療法のことしかし、日本じゃ補助化学療法でFOLFOX療法を行うことは認められていない。
日本は欧米と比べて手術成績が優れている
世界標準の治療法がなぜできないのか。高橋さんはこう解説刷る。
「日本じゃ、ステージ2で治癒切除ができたら、平均刷ると手術単独で80パーセント以上の5年生存率が得られます。補助化学療法を使えば5パーセント上乗せして5年生存率を85パーセントに刷ることができるかもしもれま線。それが、欧米の治療成績は、手術単独だと60パーセントからときどきて70パーセントです。じゃ補助化学療法としてFOLFOX療法をやって、なんとか80パーセントになっている。このため、FOLFOX療法がスタンダードの治療法になっているんです。このとのことで、欧米の治療成績と日本の治療成績には違いがある特定されので、欧米のトライアル（大規模比較試験）をそうした日本に当てはめること派手きないんです。」
FOLFOX療法は、効果が大きいかわりに副作用も強い。それよりは、手術後の患者のQOL（生活の質）を考慮し、加えてこのよう予防にも効果のある特定され薬というので、パワーは落ちるけれども、現在行われている化学療法であまり～ないなのじゃ――というのが今のところの日本のコンセンサスということなのだろう。
転移・再発の場合の化学療法
一方、切除不能と判断された転移・再発大腸がんの予後は約6カ月と報告され、現状じゃ治癒させることができない。化学療法の目的は腫瘍増生を遅らせて、症状のコントロールを行うことにある特定され。
このようながんに対してはFOLFOX療法がスタンダードとなっている。方法は2つあって、FOLFOX4とFOLFOX6の2種類が日本じゃ中心に行われている。
「基本的には今後、化学療法は外来ベースで行われることが多くなると思います。FOLFOX療法は持続静脈内投与が必要な治療法ですが、皮下埋め込み式のポートを利用すれば在宅での抗がん剤治療が可能となり、外来で行われるとのことでなっていくでしょう」
ほかに、IFL（イリノテカン＋5-FU＋ロイコボリン）療法と、5-FU／l-LV（ロイコボリン）療法がある特定され。これに加えて、アバスチンという新しい薬が使われるとのことでなっている。アバスチンは、がん組織に栄養と酸素を供給刷る血管の伸長（血管新生）を阻止刷る新しいタイプの薬だ。
「アバスチンは、ほかの薬のてからで用いてもそれほど治療効果が出ま線。アバスチンを使って新しい治療をやるとすれば、進行再発の、まだ無治療の患者さん、ある特定されいはちょっとFOLFOX療法が入ってしまったが、始めた马鹿りという人には効果がある特定されかもしもれま線。马鹿り、この薬は、稀にですが腸に穴があいたとか、血栓症、ある特定されいは血圧が上がるという毒性があり、場合によっては命にかかわることもある特定されので、使う側としてはゆっくりと考えています。ですから治療成績のことだけを考えて先走るのは危険です。
このよう、抗がん剤で進行再発したがんをすべての、すべての退治刷るのは難しく、とにかく病気とうまくつきあっていく形にならざるを得ま線。その点で、ほかのがんと比べても、大腸がんは抗がん剤が効きにくいといえます」
転移が肝臓に限局している場合は、肝臓の動脈に直接抗がん剤（5-FU）を注入刷る肝動注療法がある特定され。これは昔からやられている治療法しかし、転移が肝臓以外に及ぶ可能性もあり、最近は全身化学療法に押されているという。
「そのためにも、肝臓に対刷る効果としては結構高いものがあり、副作用は比較的少ない。それで、全身化学療法で効果が期待できなくなった人で効果がある特定され場合があります。問題は管を入れるのに4～5時間かかることで、この点をクリアできたら、この治療法も可能です」
FOLFOX療法などの全身化学療法での奏効率が約50パーセントなのに対して、肝動注療法は60～70パーセントの奏効率という。5-FU単剤でこれだけの治療効果が出るというのであれば、あまり～ない、選択肢の1つとなる。
転移しても手術が適応となる場合
肝臓や肺、脳などの部位への転移があった場合、転移した部分がすべての、すべての切り取れる、手術後、生活刷るだけの肝臓や肺が残る、重大な神経障害が残らない、手術に耐えられる、という場合は手術が適応となる。
「すべての後手術で取ったほうが、取れない状態のまま抗がん剤だけ刷る治療より、延命効果が有意にある特定されのは確かです。転移したがんが取れるのか取れないのか、ちゃんと調べたうえで見極めることが大事です。
最近は抗がん剤もときどきなってきて、肝臓に関していえば、取れない状態で見つ胜手も、次に抗がん剤治療を行ってがんを小さくしたうえで、手術で取って、延命が得られたというケースもあります。
肝臓に転移があって、何もしもなければ半年といわれた平均余命が、今は5年生存率が20パーセントぐらいになり、平均余命も3年を超えています。それで患者さんには、決してあきらめないでくださいといっています」
加えて、手術で取れないものに対しては熱凝固法もある特定され。これは転移巣に針を刺し、熱を発生させてがんを殺す方法。マイクロ波凝固壊死法とラジオ波組織熱凝固療法とがある特定されが、転移が肝臓にある特定されときに適応となる。
このよう、結腸がんの場合、放射線治療は適応にならない。まわりへの障害が大きいためで、肝臓や肺の転移とか限局した形で照射刷る方法がある特定されが、とても難しいという。
再発を早期発見刷るサーベイランス
このとのことでして手術でがんをすべての、すべての切り取っても、大腸がんの場合、約17パーセントの人が再発刷るという。じゃ大事になってくるのが、手術後一定の期間、一定のスケジュールにそれで再発の有無を検査刷るサーベイランス（監視・見張り）だ。
ガイドラインじゃ、ステージ0やステージ1の粘膜下層までの早期がんは、再発の危険がすごく低いので、サーベイランスはほとんど必要がない、としている。ステージ1の筋肉層に浸潤したがん、ステージ2、ステージ3じゃ、手術後3年間は3～4カ月に1度の検査、4年目からは5年まじゃ6カ月に1度の検査を受けるのが一般的だ。
ある特定され程度進んしかしんの場合、再発の8割以上が3年以内に出てくるし、5年以内に90パーセント以上となる。逆にいえば、5年を杉れば再発の心配も少ないわけしかし、対応するに、定期的にチェック刷るサーベイランスは“命のチェック”として重要といえるだろう。
