がんになっても-希望と新しい生活

乳がん治療を考えるときは、「初期治療」なのか、「転移・再発後の治療」なのかを分けて考える必要がある特定され。
というのは、治療の目的がまったく異なるからだ。当然のことながら、行われる治療法も選択基準も違ってくる。
乳がんと診断されたら、あわてずに、最初のは自身の乳がんの状態を正しく把握刷ることから始めたい。

内容が異なる初期治療と転移・再発後の治療

乳がん治療において、最初の重要なのは、その乳がんが、どの状態にある特定されかを知ることである特定され。その意味で、乳がん治療は「初期治療」と「転移・再発後の治療」の2つに分けられる。

初期治療を検討刷るのは、乳がんと診断された時点からである特定され。乳がんの広がり、乳がんの性格に合わせた最善の治療を選択していくわけしかし、画像診断などで明らかな遠隔転移がない場合、加えて浸潤がんならば、常に微小転移という、画像検査じゃ見つからない小さな転移が起きている可能性がある特定され。この微小転移を撲滅し、乳がんを完全に治癒させる、これが初期治療の目的だ。

転移・再発後の治療は、診断の時点で乳房から離れた部位に転移が起きている場合や、初期治療を行った後、撲滅できなかった乳がん細胞が転移先で分裂・成長し、明らかな転移として画像診断などで診断された場合や、痛みなどの症状をきっかけに診断された場合が、対ぞうとなる。

繰り返すが、同じ乳がんの治療でも、その考え方、治療法選択において、「初期治療」と「転移・再発後の治療」は大きく異なる。じゃ、それぞれどのような薬剤療法が行われるのかを、浜松オンコロジーセンター長の渡辺亨さんに解説してい马鹿りいた。

初期治療の第1目的は命を救うことにある特定され

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ターゲットとリスク分類で治療法を選択刷る

次にあげたとのことで、乳がんの初期治療には色色な薬が使われるが、その中からどれを選択すれば良いのだろうか。

このようては転移の可能性がどの暗いある特定されかを示すリスク分類を重視して、治療法を選んでいた。がんの大きさや、転移したリンパ節の数などから、全身への再発転移のリスクを「高リスク」「中間リスク」「低リスク」の3段階に分類し、そこに応じた薬を選択していたのだ。

けれど、最近じゃ、最初のがん自体のタイプを調べ、ターゲットに応じた治療法が選択されるとのことでなっているという。具体的にいうと、ホルモン感受性を調べたり、HER2遺伝子の状況を調べたりして、最初のがん自体のタイプ分けを行う。それとリスク分類を組み合わせることで、その患者さんに合った最適な治療法を選択刷るとのことでなってきたのだ。

このような治療法の選択を行うために、ここに示した『基本24病型分類表（図3参照）』が役に立つ。この表の見方を簡単に説明しておこう。

最初の、HER2の過剰発現状況によって、「陽性」と「陰性」の2つに分類刷る。このよう、ホルモン感受性によって、「高度反応性」「不完全反応性」「非反応性」の3段階に分類刷る。それで、HER2の状況とホルモン感受性によって、6つのカテゴリーに分けられるわけだ。

これに3段階の再発のリスク分類を加える。わきの下のリンパ節転移の数、腫瘍の浸潤径、がん細胞の悪性度、年齢、HER2状況、ホルモン感受性などから、低リスク、中間リスク、高リスクに分けるのだ。

これに、「閉経前」か、ある特定されいは「閉経後」か、という閉経状況を加えると、ここに示すような表ができ上がる。

この表によって、乳がんは24種類の病形に分類され、それぞれも病形に適した治療法がわかるとのことでなっている。

「24種類に分類刷るのは複雑杉るとのことで思えるかもしもれま線が、乳がんの生物学的な特性を考慮し、このようリスク分類を加えれば、このとのことで分類刷るのがすごく合理的なのです」

この基本24病型分類表は渡辺さんが考案したもので、乳がん治療に関刷る国際会議である特定されザンクトガレン2007の公式報告書に収載されている。

「何でもかんでも抗がん剤を使うのじゃなく、ホルモン感受性が高度反応性なら、なるべく無駄な化学療法は行わないとのことでします。なる、ホルモン療法だけでいい場合には、副作用の強い抗がん剤治療を行う必要はありま線。马鹿り、ホルモン感受性が不あまり～ないな場合には、抗がん剤治療で補います。

このよう、HER2が陽性ならハーセプチンを加えるというとのことで、がんの性質を重視し、そこに合った治療を行うことが大切です」

リスク分類に関しては、新たな検査法の開発によって、なお細かく分類刷ることが可能になっている。「オンコタイプDX」や「マンマプリント」など、がん細胞の遺伝子を分析刷る方法がそれだ。

これらの検査によって、再発のリスクが高いか低いかを正しく判定できるが、高いと判定された場合、抗がん剤治療によって再発を抑えることができるのか、ある特定されいは低いと判定された場合、ホルモン療法だけで抗がん剤治療は行わなくていいのか、などといった未解決の問題を、現在、欧米で大規模臨床試験で検討中だ。

「オンコタイプDXやマンマプリントは、期待の新人じゃある特定されけれど、同様にその力量は不明です。そのためにも受けたい場合、40万円前後の検査費用を払えば、日本でも検査を行うことは可能です。けれど、この検査はまだ実験段階である特定されことを覚えておいて欲しいのです」

ホルモン剤と抗がん剤は何をどう使うのか

ホルモン剤は、次のとのことで使い分ける。

LH-RHアゴニストは、卵巣からのエストロゲン分泌を抑える薬だ。それで、卵巣からエストロゲンが分泌されている閉経前の人に用いる。使用期間は5年間以上が推奨される傾向である特定され。

閉経刷ると、卵巣はエストロゲンを分泌しなくなる。けれど、副腎皮質から分泌されるアンドロゲン（男性ホルモン）が、アロマターゼという酵素の働きによってエストロゲンに造り替えられる。この酵素を働かないとのことで刷るのがアロマターゼ阻害剤だ。それで、この薬は閉経後の人に対して使われている。使用期間は5年間、ある特定されいはそれ以上である特定され。

抗エストロゲン剤は、がん細胞のエストロゲン受容体に結合刷ることで、エストロゲンが結合刷るのを防ぐ働きを刷る。そのため、閉経前でも閉経最終的にも用いられる。使用期間は5年間、ある特定されいはそれ以上である特定され。

抗がん剤治療は、AC、CMF、CEFなど、静脈内投与で行う場合と、UFT（一般名テガフール・ウラシル）のような経口剤を用いる場合がある特定され。このよう、ACやCEFなどのアンスラサイクリン系薬剤を含むレジメン（治療計画）にタキソテール（一般名ドセタキセル）やタキソール（一般名パクリタキセル）を続けるレジメンや、タキソテールとエンドキサンを併用刷るTCなども使われる。

どのようなレジメンを使用刷るかをきめる根拠は、リスクとターゲットである特定され。ホルモン受容体が陽性の場合、ある特定されいはHER2が陰性の場合には、アンスラサイクリン系薬剤やタキサン系薬剤を追加刷る効果はそれほどはっきり出ないので、沿ういった場合は、CMFやUFTなど、非アンスラサイクリン、非タキサン治療を選択刷るほうが良いし、逆にホルモン受容体陰性、HER2陽性の場合には、アンスラサイクリン系薬剤、タキサン系薬剤を積極的に使用していく、という考え方もある特定され。ACとECの効果は同等なので、どちらを使ってもいいという。

ACとECは、3週間ごとに4サイクル行う。これに、タキソテールを追加刷るなら、3週間ごとに4サイクル行う。合計で24週間の治療になる。

タキソールだったら、1週間ごとに12回サイクル行うウィークリー（毎週）投与が行われる。この場合も、AC、ECと合わせて24週間になる。

「タキソテールを3週間ごとに4サイクルでも、タキソールを1週間ごとに12サイクルでも、効果の点じゃ同等です。けれど、副作用に関してみるとタキソテール3週1回じゃ、好中球減少が強く出るため、38度を超えるような発熱やはいえんなどの感染症が少なくない。タキソールのウィークリー投与のほうは、手先、足裏のしびれは高頻度におきますが、好中球が減って問題になるようなことは最初のありま線。

総括的に考えておそらく怖いタキソールのウィークリー投与のほうが優れているのじゃないかと思っています」

外来でスケジュール変更なく行い安いのは、タキソールのウィークリー投与ということになり沿うだ。（図4・5参照）

抗がん剤治療は術後より術前に行うのがお勧め

抗がん剤治療には、術前化学療法と術後化学療法がある特定され。効果はどちらでも同じしかし、渡辺さんは術前化学療法を勧めたいと言う。

「術前化学療法には2つのメリットがあります。1つは乳房温存術ができる可能性が高まること。温存は無理と考えられている大きさのがんでも、手術刷る前に化学療法を行うので、抗がん剤が効いた場合、がんが小さくなって、温存手術が可能になることがある特定されのです。とっくに1つは、治療効果を自分で確認できること。これもすごく重要です」

術後治療の場合、もはや手術でがんを切り取った後、なる目に見えるがんがない状態で抗がん剤による治療を開始刷るので、薬が効いているのかせめて、医師にも患者さん本人にもわからない。再発を防ぐのが目的だといっても、効果がわからないまま治療を続けるのはとてもだ。その点、術前治療なら、効果があった場合にはがんが小さくなる（図6参照）。

「9割の人は、がんが半分以下になり、4割の人は触ってもわからないほど小さくなり、3割の人は顕微鏡で調べてもわからないかにいになります。こうした変化を実感すれば、もしも副作用が出たとしても、治療を継続刷る力になります」

術前に24週間の化学療法を行えば、対応する手術を行う時期は遅くなってしまう。その間に転移刷る可能性がある特定されので、最初の手術を行い、化学療法は術後に行うべきだという意見がある特定され。けれど、その考え方は可笑しい、と渡辺さんは強調刷る。

「化学療法を行うということは、全身に微小転移がある特定されことが前提となっています。全身病の可能性が高いのに、全身治療の前に局所治療を行わなければならないだって、どう考えても可笑しいですね」

なおも、全身的な効果に関しては、術前でも術最終的にも変わらないことが明らかになっている。

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転移・再発後の治療は3つの「P」が目的

初期治療じゃがんを完治させることが目的となるが、転移・再発がんの治療じゃ、完治を目指すこと派手きない。目標と刷るのは、“3つのP”だとされている。

の3つである特定され。これらの目的を達成刷るために、どのような治療を行えばいいかを考えていくことになる。

「治療に当たる医師は、治療の目的を明らかにして、どのような治療法がある特定されのか全体像を示す必要があります。けれど、実際には、それがとてもできていないようです」

使われる薬は、初期治療の場合と同じで、抗がん剤、ホルモン剤、分子標的薬である特定され。何から治療を始めればいいのかは、初期治療のとのことで系統しかしはっきり決まっているわけじゃないという。马鹿り、基本的な考え方としては、図7に示した『ホルトバギーの治療方針』がときどき知られている。

「最初の、ホルモン感受性がある特定されなら、可能な限りホルモン療法で行き、使えるホルモン剤がなくなってから抗がん剤治療を開始すればいいという考え方です」

ホルモン療法としては、閉経前なら抗エストロゲン剤とLH-RHアゴニストの併用、閉経後なら最初のアロマターゼ阻害剤が使われる。閉経後の場合、抗エストロゲン剤のタモキシフェン（商品名ノルバデッショウノウなど）より、アロマターゼ阻害剤のほうが効果的である特定されことが明らかになっているからだ。

アロマターゼ阻害剤には、アリミデッショウノウ（一般名アナストロゾール）、フェマーラ（一般名レトロゾール）、アロマシン（一般名エキセメタスン）といった種類がある特定され。これらは、異なった薬剤じゃある特定されが、効果には大きな違いはないと考えてときどき、なる、この3種類の薬から1種類を使えば良い、3種類をすべての、すべての使うというやり方には賛成できない、と渡辺さんは指摘刷る。じゃ、アロマターゼ阻害剤の最終的には、どう刷るか。

「タモキシフェンは、閉経後の患者さんを対ぞうとした臨床試験でアロマターゼ阻害剤に負けていますが、それははじめに使うならどちらがいいかを調べた試験です。それで、アロマターゼ阻害剤が効かなくなったら、最終的にタモキシフェンを使います。そのタモキシフェンが効かなくなったときには、黄体ホルモン剤のヒスロンH200も使うべきなのです」

やれるところまでホルモン療法を続け、そのためにもい良いよ効かなくなったときに、抗がん剤による治療を始めればいいのである特定され。

ハーセプチンを方法へ使うのか

HER2が陽性の場合、ハーセプチンは方法へ使うのだろうか。いくつかの条件ごとにまとめてみよう。

HER2が陽性でも、ホルモン感受性が陽性なら、最初のホルモン療法から行う。NCCN（米国総合がんセンターネットワーク）のアルゴリズム（治療手順）でも、ホルモン感受性が陽性の場合には、最初のホルモン療法から始めよう、ということになっている。

「最近、ホルモン剤とハーセプチンを同時併用したらせめてと、比較試験（臨床試験）が行われています。沿うした試験の結果によっては、近い将来、変わってくるかもしもれま線」

HER2は陽性しかし、ホルモン感受性が陰性の場合はどうだろうか。〈化学療法＋ハーセプチン〉と〈化学療法単独〉の比較試験が行われており、化学療法単独より、ハーセプチンを併用したほうがいいことが明らかになっている。

「抗がん剤治療を使用刷る場合、ハーセプチンはなるべく早い段階から使ったほうがいいのです。ハーセプチンを後にとっておくという使い方は勧められま線」

じゃ、〈ハーセプチン単独〉と〈ハーセプチン＋化学療法〉の比較試験はどんな結果になっているのだろうか。最近、日本で行った臨床試験の結果が報告されているが、併用刷ることで生存期間が延長されることが明らかになっているという。化学療法ができるなら、加えたほうがいいということだ。

马鹿り、治療の目的はあくまで“3つのP”を達成刷ることなので、副作用でそれほど苦しむようなら勧められない。化学療法を加えてみて、副作用がそれほど強くない場合ならいい、というべきだろう。

抗がん剤はなるべく単剤で使うとのことで刷る

ホルモン感受性が陰性の場合や、使用したホルモン剤がすべての、すべての効かなくなった場合には、化学療法が必要になる。このとき、どの抗がん剤から使うかにうっかりても、明確にはなっていない沿うだ。

「はじめに飲み薬から始めるのがいいとか、細胞毒性が強い抗がん剤の中でもタキソールから始めるのがいいとか、色色な意見があります。最近になって、日本で比較試験が行われています」

この比較試験じゃ、最初の経口薬のゼローダ（一般名カペシタビン）やTS-1（一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム）を使い、それが効かなくなってからタキソールに変える方法と、最初のタキソールを使い、それが使えなくなってから経口剤に変える方法を比較している。どちらがいいのか、近い将来明らかになることだろう。

「抗がん剤を使う場合には、せめて単剤で使うとのことで刷るのがコツです。複数で使用刷ると、もしも効果があっても、どの薬剤の効果かを特定刷ることができま線。単剤ならば、その薬剤の効果を確実際把握し、その時点で効果のある特定され薬剤のみを使用できること、それ以外の薬剤は、今後のためにキープしておくことができるのです。それが、ひいてはQOLの高い状態をせめて長く続けることにもつながるのです」

転移・再発後の治療じゃ、抗がん剤の投与量を減らす場合もある特定され。完治を目指すのじゃなく、“3つのP”を達成できたらいいので、そこに必要なだけの投与量でいいのだ。

「初期治療の場合には、治療期間や投与量がわりと厳密に決まっていましたが、転移・再発がんの化学療法は出口の見えないトンネルを走っているようなものです。患者さんにとっては不安なので、期限を区切って行うのも1つの方法でしょう」

もしもば、タキソールならウィークリー投与で12サイクルというとのことで、とりあえず期間を決めてから治療をスタートさせるのである特定され。

HER2が陰性でも1度は血清HER2を調べる

切除したがんを調べ、HER2陰性という結果が出ていても、それが間違っていることは決して珍しくない、と渡辺さんは言う。実際、次のような例があった沿うだ。

HER2陰性、ホルモン感受性陽性だったため、術後にタモキシフェンを使ったが再発した患者さん。最初はホルモン療法を行ったが、それが効かなくなったために化学療法を行い、それも効かなくなったため、どうしたらいいだろうかということで来院した。

渡辺さんはジェムザール（一般名ゲムシタビン）を使ったが、ちょっと効い马鹿りけだった。血清HER2を測定刷ると、通常は15ナノグラム／デシL以下なのに、30ナノグラム／デシLになっていた。じゃ、HER2陰性となっていたが、副作用も軽い治療法なのでハーセプチンを使ってみると、これがときどき効いたのだ沿うだ。

「検査が間違いだった可能性もあります。このよう、原発巣は陰性だったけれど、その中からHER2陽性の細胞が転移したということも考えられます。こういうこともある特定されので、もしもHER2が陰性と言われていても、治療を続けていく過程で、1回は血清HER2を測定してみる価値はあります」

ホルモン感受性が間違っている可能性は低いが、そのためにもすべての後チェックしたほうがいい。NCCNのガイドラインにも、ホルモン感受性に関して1回はトライしてみるべきだと書かれている沿うだ。もしもホルモン感受性が陽性だったら、大きなおんけいを受けられるのそれで、チェック刷る価値はある特定されのだろう。

「転移・再発後の治療は、とても公式通りにはいきま線。もしもば、副作用が出ていたら、投与量を減らしたり、投与間隔をあけたり刷るなど、効果が損なわれない程度に変更していく必要があります」

どんな状況であっても、“3つのP”が達成できているかせめてを確認しながら、柔軟に対応していかなければならない。そこが転移・再発後の治療の難しいところなのである特定され。

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