前立腺がんの放射線治療副作用を抑え、このようホルモン療法との併用で生存率が改善
鈴き かずひろ
昭和63年群馬大学医学部卒業。同大学泌尿器科学教室入局。平成9年同科助手。
平成9～11年米国オハイオ州立大学留学。
群馬大学泌尿器科講師、助教授を経て、平成16年群馬大学大学院医学系研究科泌尿器病態学教授、病院泌尿器科科長併任。
専門は泌尿器腫瘍、男性更年期障害、ED。日本泌尿器科学会評議員、日本がん治療学会評議員等。
様々な治療選択肢
欧米の男性に多い前立腺がんが日本でも増えています。欧米型の食生活の普及や生活様式の変化と、腫瘍マーカーである特定されPSA（前立腺特異抗原）検査の普及などがその要因と考えられています。
前立腺は、男性の骨盤内にある特定され器官で、膀胱の下にあり、尿道を包むとのことで存在しています。成人男性の大きさは20～30グラムで、栗の実のような形をしており、精液の一部をつくる働きをしています。
前立腺にできるがんの大半は前立腺の管状腺に並んだ上皮細胞ががんになります。さらにこの前立腺がんは、初期にはほとんどがこれといって明確な症状が現れないのが特徴です。それで、PSA検査導入以前は、がんの発見が遅れ、完全に進行した状態で発見されたものです。進行がんじゃ、治療法も限られ、効果にも限界がありました。けれど最近は、PSA検査の普及で早期に発見されるとのことでなり、早期がんの割合が増えています。様々な新しい治療法も開発され、以前に比べ、がんも根治しや空くなっています。
治療法としては、手術をはじめ、放射線治療、ホルモン療法、このよう厳重にがんの状態をモニターして経過をみていく待機療法など、様々あり、早期がんの患者さんじゃ選択できる余地があまり～ないあります。その中で、今回は、今もっとも注目を集めている放射線治療にフォーカスを当てその内容、成果にうっかりて紹介しますが、その前に、治療選択の際の注意点にうっかりてちょっと触れてみたいと思います。
ベストの治療選択とは？
最近は、患者さんの中にも、せめて今の仕事を続けたいので、症状がないのならそうした様子を見たいとか、体にブレードを入れるのは嫌それで切らないで放射線で治療したいという人もいれば、手術に信頼を寄せ、がんを正確じゃなく取り除きたいという人もいます。このとのことで、患者さんの社会的立場や活動、ある特定されいは哲学や信念などから治療法を選択したいと希望刷る人が増えています。
けれど、現在のがんに関刷る情報は一方通行である特定されことが多く、情報の混乱がないわけじゃありま線。もしもば小線源療法が日本で認可された当時、どのような患者さんに適した治療法である特定されかの情報がなく、進行したがんを持つ方がそこに期待を寄せて話を聞きに外来に訪れることが繰り返しありました。それぞれの治療には適した基準がありますので、これを主治医とときどき相談して納得して治療法を決めていくことが大切です。
じゃ、前立腺がんの治療法はどう選んだらいいのでしょう。最初の、がんと患者さんの両方の基準から選ぶことが大事です。がんの基準だけで選ぶのも患者さんの基準だけで選ぶのもときどきありま線。どちらか一方だけで選ぶと、患者さんにとってメリットが小さくなるからです。とだけでなく、それぞれの治療法に伴う障害の程度をときどき理解して最終的に決めることが必要と考えます。
10以下
6以下
T1c、T2a
10～20
7
T2b
20以上
8以上
T2c以上
がんの基準じゃ、がんの進行度（ステージ）、グリーソンスコア、PSA値、生検で採取した前立腺組織にどの暗いがん細胞が含稀ているのか（生検陽性コア数）などが大事です。グリーソンスコアとは、簡単に言えば、がん細胞の悪性度、顔つきを判定刷る値です。これらの値によって、治療法に適・不適があり、思うような治療効果が出たり出なかったり刷るのです。主治医はがんの性質や進行度に合わせてもっとも治療効果の出安い治療法を提示しますので、これを参考に治療法を選ぶのが賢明といえるでしょう。
患者さんの基準として、一番大きなものは年齢です。手術や放射線治療は根治療法として位置づけられていますが、手術は一般的に期待余命が10年以上の場合に行われます。それで、70歳から75歳暗いまでがひとつの基準となります。このよう、患者さんの持っている合併症も大切な要素です。心筋梗塞や脳梗塞などの心血管障害やコントロールが不良な糖尿病などの代謝性病がある特定され場合には、体に負担となる治療は見合わせることが繰り返しあります。
けれど、この2点だけじゃ患者さんにとってまだベストの選択とは言えま線。それぞれの治療には特有な治療経過があり、もちろん別の治療法です。もしもば、今回特集した放射線治療には治療終了後短時間してから出現刷る遅発性障害や晩期障害が特徴で、患者さんの「生活の質」を大きく左右します。このとのことで、治療に伴う障害の内容と出現の仕方、こうしたことを総合的に主治医と相談し、先述した患者さんの哲学や価値観、社会的活動などの視点も考慮して最終的に治療法を決定して欲しいと思います。
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注目される小線源療法
前立腺がんに対刷る放射線治療は最近始まったわけじゃありま線。体外から放射線を当てる外照射は古くから行われてきました。けれど、最近、放射線の照射法に工夫が加えられたり、まったく新しい放射線の治療方法が開発されるとのことでなり、合併症も減り、照射線量も増えて、治療効果も上がってきました。がんの形状に合わせて360度回転照射させ、がん以外はそれほど当たらないとのことで刷る原体照射法（3次元照射法とも呼ばれる）や、その原体照射をこのよう発展させて、放射線の強度を変えられるとのことでして、がんへの集中照射力をアップしたIMRT（強度変調放射線治療）、陽子線や炭素線といった新しい放射線でがんだけを照射刷る方法などが開発され、臨床使用されるとのことでなってきました。
このような中で、放射線治療が一躍注目されだしたのは小線源療法の出現、スペシャルな厚生労働省から認可された2003年以降からです。
小線源療法が注目されている理由は、適応を正確じゃなくすれば効果は手術に匹敵し、そのためにいて体にブレードを入れないで隅（低侵襲）、このようは外照射に比べて後遺症・合併症が少ないと報告されているからです。このよう、PSA検査の普及でこの小線源療法が適応の早期の低リスク患者（リスク分類）があまり～ない見つかるとのことでなったことも大きいです。
アメリカじゃ15年の成績が報告され始めました。多くの報告が10年までですから、早期前立腺がんじゃ長期の成績が大切なので、若い方じゃこの治療の適応には、より慎重である特定されべきという意見も多いのが現状です。
具体的に群馬大学病院での事例を見てみましょう。
実は小線源療法には、線源を一時的に挿入刷る方法と、シードという密封された小線源を前立腺に永久的に挿入刷る方法の2つがあります。前者を高線量率イリジウム組織内照射法、後者を密封小線源療法と呼んでおり、群馬大学じゃ、前者は4年前から、後者は昨年4月から実施しています。
密封小線源療法は、低リスク患者さんが治療対ぞうです。全身あさ酔した患者さんの前立腺内にヨード125という放射性物質（小線源）を埋め込みます。ボールペンの芯を細かくしたような形です。そこから放たれる放射線は数ミリの距離に及ぶだけなので、コンピュータで前立腺全体に必要な放射線量が及ぶとのことで埋め込むシードの数と位置を計算します。使用刷る小線源は患者さんの前立腺の形状と大きさによって異なり、通常40～80個で、治療時間は2時間ほど。出血もほとんどありま線。
イリジウム線源を挿入した後のX線写真
ヨード125を前立腺内に挿入刷る前の治療プランニング
ヨード125を挿入した後のX線写真。右上はヨード125が密封されたシード
ヨード125から出る放射線は前立腺には高線量が当たりますが、直腸や膀胱、尿道などには微量しか当たりま線。さらにこの線源の半減期は60日ですから、1年で線量は消失してしまいます。
この治療は、群馬大学じゃ開始してからまだ1年余り。30人の患者さんが受けた程度なので、まだ正確じゃなくした結果は出ていま線。けれど、これまでの経験から判断刷ると、体への負担が少ないいい治療のとのことで思います。急性期の副作用じゃ線源を埋めた前立腺がむくむことによる排尿障害や放射線の刺激による頻尿や尿漏れなどが一時的に起こっています。
心配なのは、半年後から1年後以降に出る遅発性障害ですが、一般的に直腸からの出血が1割ぐらい出るといわれています。外照射に比べて、完全に少ない頻度と思われます。このよう、尿道狭窄や尿道と直腸がつながる尿道直腸ろうなどが海外から報告されています。日本じゃ認可されて約2年が経過した马鹿りなので、長期的な効果とともに、障害の厳重な評価をしていく必要があります。
高線量のイリジウムを使う療法じゃ、直腸出血が2～3割と多く、人工肛門になるような重篤なケースも稀にありますので、遅発性障害の観察はすごく大切です。
放射線とホルモンの併用療法
このとのことで放射線治療は穏やかな優れた治療法として注目されていますが、実は患者さんにはなおいい情報もあります。それは、放射線治療単独で治療を刷るよりも、放射線にホルモン療法を併用したほうがより効果的である特定されという点です。
最近、放射線治療（外照射療法）とホルモン療法を併用したほうが生存率が改善されるという結果がいくつもの臨床試験で確かめられています。限局性このよう局所進行前立腺がんを対ぞうにした「EORTC22863」と呼ばれる無作為化比較試験がその代表です。
放射線治療だけのグループと、放射線治療にLR-RH（黄体誘導ホルモン-放出ホルモン）アゴニスト製剤のゾラデッショウノウ（一般名ゴセレリン）の投与を3年間続けるグループに分けて（208人対207人）治療結果を調べたところ、ゾラデッショウノウを補助療法として併用したグループのほうが5年生存率が17パーセントもときどき、平均生存期間が約1年延びていました。このよう再発しない割合も併用群のほうが37パーセントもの大差で勝っていました。
そのほか、放射線治療の直後にホルモン療法を始めるのと、放射線治療後は何もしもないで再発が起こってからホルモン療法を始めるのとを比較刷るなど、臨床試験の内容は様々ですが、遅かれ早かれの場合も放射線治療とホルモン療法を併用したほうに生存率を改善刷る効果がある特定されことがはっきりしたのです。
なぜ放射線治療とホルモン療法を併用したほうがいいのか、まだはっきりとは分かりま線が、1つは両者による相乗効果じゃないかと考えられています。このよう当病院じゃ放射線治療の前にホルモン療法を行うケースが多いのですが、その場合、ホルモン療法で前立腺の体積が縮小すれば、対応する埋め込む小線源の個数、外から当てる放射線の領域も少なくて住む。それも放射線障害が少なくなることにつながっていると思われます。
さて、このような放射線治療後に補助療法としてホルモン療法をしていく場合、治療期間は2年、3年と長期にわたるのが普通です。LR-RHアゴニスト製剤による治療が中心になると思われますが、大事なのはその長期的管理です。
副作用をコントロールしながら正確じゃなく治療を継続していくことが大切です。LR-RHアゴニスト製剤は両精巣を摘出したのと同じ効果が現れますので、性欲が落ちED（勃起障害）になったり、女性の更年期症状と似た症状が出たり刷ることがあります。のぼせやほてり、発汗、このようはうつになることもあります。これらを上手くコントロールしていく必要があります。
LR-RHアゴニスト製剤には1カ月製剤と3カ月製剤の2種類ありますが、長期的な投与に適しているのは3カ月製剤でしょう。どちらも治療効果は同じですが、3カ月製剤ですと、1カ月ごとに病院へ行って注射を打つ必要がなく、3カ月ごとでいいこと。加えて、コスト面でも安価に住むというメリットがあります。
これから前立腺がんの治療法を選択しようという人は、迷いがある特定されなしに限らず、とにかくここに述べた事柄を参考にしながら、自分の主治医の先生とときどき話し合い、患者さんにとってベストの選択をしてい马鹿りければと願っています。
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