がんになっても-希望と新しい生活

肺がんは、がんの中でも難治がんといわれ、1955年以降肺がん死は増えつづけています。

けれど、一方で新たな治療薬が開発され、治療法も進歩しています。これを科学的に評価刷る大規模臨床試験も次々に行われています。

こうした結果を元に、『EBMの手法による肺がん診療ガイドライン2005年版』が作成されました。このガイドラインにもとづき、北里大学医学部呼吸器外科名誉教授・吉村博邦さんに現在の肺がんの標準的な治療法にうっかりてうかがいました。

治療方針を決める際の患者さんと医師との共通の指針

『肺がん診療ガイドライン』は、患者さんが医師と相談して治療の方針を決める時の、共通の指針、ある特定されいは参考書になるものといってもいいでしょう。

肺がんの場合は、2003年に初めて診療ガイドラインが作られました。その後も、新しいエビデンス（科学的根拠）が発表され、2005年には改訂版が発表されています。ここじゃ、各治療法と病期ごとに、それぞれのテーマにうっかりてどのようなレベルのエビデンスがある特定されかを提示し、そこに基づく推奨レベルが示されています。

もしもば、非小細胞肺がんに対刷る単独の放射線療法（外照射）の項目をみると、レベル3～レベル5のエビデンスがあり、推奨レベルはグレードBとなっています。「医学的な理由で手術のできない1期、2期の非小細胞肺がんには、根治的放射線単独治療の適応があり、行うよう勧められる」というのがその解説です。

一方、同じ放射線療法でも気管支の中で放射線を照射刷る小線源療法（内照射）を単独で行う場合はどうでしょうか。これはまだ科学的根拠を示す論文が少なく、中心型早期がんでも中心型進行非小細胞肺がんに対しても推奨レベルは「グレードC」、なる行うとのことで勧めるだけの根拠が明確でないと評価されています。

このとのことで、目的の項目をみれば、その治療法の現在の科学的評価がわかるとのことでなっています。马鹿りし、ガイドラインは基本的に専門家に向けたものであり、一般の人が読みこなして現実際当てはめるには、とても難しい点がある特定されことも事実です。じゃ、今回は、吉村さんにガイドラインに基づいて病期別に肺がん治療の基本的な考え方を解説してもらいました。

A
行うよう強く勧められる

B
行うよう勧められる

C
行うよう勧めるだけの根拠が明確でない

D
行わないよう勧められる

部位によって違う発見法

肺がんは、早期発見が難しく、このよう早い時期から転移を刷るため、今でも治療の難しいがんの1つになっています。けれど、早期に発見できたら、対応する治る可能性が高くなることは確かです。

その発見法が、部位によって異なるのも肺がんの特徴です。肺がんは、できる部位によって肺門型（中心型）と肺野型（末梢型）に分けられます。肺門型は、もじ通り肺の中心部、太い気管支に近い部分にできたがんで、セキや痰、血痰などの症状が現れ安いのが特徴。喫煙者に多い扁平上皮がんができ安いのも肺門部です。

吉村さんは「血痰などの症状があれば、すぐに病院を受診試してみての方法を考える。肺門型は、症状があってもレントゲンじゃ早期発見できないので、最初の喀痰検査を受けます。そのために異常があれば気管支鏡で検査をして診断をします」と説明しています。喀痰検査でがんが発見できる確率は3～5割というところだ沿うです。

一方、肺野型はほとんど症状がありま線。肺胞など肺の末梢には痛みを感じる神経がないので、症状が出ないのです。けれど、この場合は画像診断が有効です。レントゲンでも1センチ暗いの大きさになるとわかりますが、この大きさじゃ肺がんの場合もはや10～20パーセントはリンパ節転移を起こしています。

より小さいうちに発見刷るためには、CT検査が必要です。「CT（ヘリカルCT）で検査をすれば、2ミリ程度の大きさのものでもわかる」沿うです。

CTで、リンパ節の腫れの有無もわかります。リンパ節の腫れがあれば転移の可能性がある特定されので、最近じゃPETで検査を刷ることも多くなりました。PETは、ブドウ糖に標識をしてエネルギー代謝が活発な部位に標識が集積した状態を画像化刷るものです。

吉村さんによると、「末梢に影があってもがんとは限りま線が、PETでその部位に集積があれば、がんの可能性が極めて高い」沿うです。

最終的には、すべての後気管支鏡を挿入して細胞をかきとり、顕微鏡でみて診断をつけることになります。これで、8割は診断がつく沿うです。

そのためにも確定できない場合には、直接肺に針を刺して組織を採取し、顕微鏡で検査を刷る針生検も行われます。

けれど、針生検は、気胸を起こしたり、稀には空気が入って脳塞栓を起こしたり、がんが飛ぶ危険もある特定されので、他の方法がないなどの場合を除いて、「日本じゃ、それほど積極的には行われていない」沿うです。

進行度だけでなく種類によって治療法が異なる

肺がんは、がんの進行度だけじゃなく、がんの種類によって治療法が異なります。

肺がんの場合、がん化した細胞の種類によって小細胞がんとそれ以外の非小細胞がんに分けられます。非小細胞がんには、腺がん、扁平上皮がん、大細胞がんなどがあります。日本人の場合、小細胞がんが約15パーセント。残りが非小細胞がんで、中でも腺がんがもっとも多くて約50パーセントを占めています。このよう、扁平上皮がんが30パーセント、大細胞がんが5パーセントほどです。

小細胞がんは、極めて進行が早く、その意味で悪性度の高い肺がんです。吉村さんによると「昔は、発見から3カ月～半年でほとんどの人が亡くなるという悲惨な状態でした」といいます。けれど、このがんには化学療法や放射線治療がときどき効き、とくに最近はときどき効く抗がん剤がある特定されので、以前ほど悲観的な状態じゃなくなっています。

一方、非小細胞がんは、それよりも進行は遅いのですが、放射線や化学療法の反応はそれほどときどきないのが特徴です。

2B期　腫瘍の浸潤は気管分岐部から2センチ以上離れている

3B期　同一肺葉内に病巣転移前のページへ

小細胞がんは1期以外は化学療法が治療の基本

小細胞がんの場合は、限局型と進展型に分けて、治療方針が立てられます。限局型はがんが片側の肺と胸に限局していて、転移はあっても近くのリンパ節（N1）に限られているものです。

小細胞がんの場合、化学療法が効くので、治療の基本は化学療法です。马鹿りし、1期、なるリンパ節転移のない限局型の場合は、とくにがんの大きさが3センチ以下（1A期）の場合、手術と化学療法を併用したほうが、5年生存率が高いことがわ胜手います。そのため、1期の場合は、最初の手術でがんを摘出したのちに、再発予防を目的とした補助化学療法を行うのが標準的です。小細胞がんで手術が勧められているのは基本的にこの段階だけです。

限局型でも、1期以外の場合、もしもば片肺に限ったがんでも近くのリンパ節に転移がある特定されような時には、化学療法と放射線療法の同時併用が行われます。放射線を同時に併用刷ると、化学療法単独に比べて3年生存率が5パーセントほど上がることが報告されています。

最近の報告じゃ、限局型に化学療法と放射線療法の同時併用により、5年生存率が25パーセントであったとされています。

化学療法は、小細胞がんじゃシスプラチン（商品名ブリプラチンもしもくはランダ）とエトポシド（商品名ラステットもしもくはべプシド）の併用が標準です。吉村さんによると、最近は「シスプラチンとエトポシドよりシスプラチンとイリノテカン（商品名カンプトなど）のほうが生存率が高いという報告もありますが、イリノテカンはげりなどの副作用がある特定されのでコントロールがちょっと難しいところはある特定されのです。

このよう、シスプラチンには腎毒性がある特定されので、薬剤を尿中に排泄刷るために完全にの量の輸液を投与刷る必要があり、腎臓が悪い人、ある特定されいは、心臓の機能が弱っている人はシスプラチンの代わりにカルボプラチン（商品名パラプラチン）を併用します」

小細胞がんでも1A期なら5年生存率は40％に

こうした治療で、小細胞がんの治療成績は向上してきました。「昔は小細胞がんとわかった時点であきらめざるを得ないような状態だったのですが、今じゃ5年生存率が1A期ならば40パーセントに達刷ることもあります。シスプラチンが出て、治療成績がすごくときどきなりました」と吉村さんは語っています。

このよう、最近日本でも肺がん治療に認可されたアムルビシン（商品名カルセド）とイリノテカンがこのよう治療成績を向上させるのじゃないかと期待されています。马鹿り、化学療法は副作用が強いので、体力が必要。一般に75歳を超えると難しくなるのも事実です。

一方、がんが肺の外にまで広がり、胸水が溜まったり、他の臓器に転移を起こしたのが進展型です。この場合は、全身的な効果が期待できる化学療法が行われます。

今のところ、シスプラチンとエトポシド、このようはイリノテカンの2剤併用療法が標準的です。進展型じゃ、長期生存例は稀で、生存期間中央値（治療開始後、50パーセントの患者さんが生存できる期間）は10～12カ月程度です。

吉村さんによると「最近、アムルビシン単独でも併用療法に匹敵刷る延命効果がある特定されことが報告されている」といいます。シスプラチンとの併用に関しても、現在臨床試験が行われているさてす。

こうしたことから、体力の低下した人や高齢者には、アムルビシンの単独療法も良いとされています。小細胞がんの治療は、新規抗がん剤の登場で、さらなる向上が期待されているのです。なおも「小細胞がんは、進行がすごく早いので、1期で見つかる人は稀。放射線を併用できる限局型の段階で見つかれば、完全にいいほうです。この段階の5年生存率は約20～25パーセントですが、そのためにもこのようてに比べれば画期的な数字なのです」と吉村さんは語っています。

加えて、小細胞がんは治療で肉眼的にがんが消えた場合には、予防的全脳照射を行います。肺がんは脳に転移し安いので、事前の脳に放射線を照射し、がんの芽を摘んでおくのです。马鹿り、全脳照射を刷ると4～6割の人に物忘れなどの精神症状が出るので、車の運転などには注意が必要です。

非小細胞がんは術後に化学療法を行えば5年生存率がアップ

非小細胞がんの場合は、手術による摘出が治療の基本です。約肺葉切除が行われます。

1A期（がんが3センチ以下で肺に限局していてリンパ節転移もない）は、吉村さんによると「手術だけで、5年生存率は8割」。手術をすれば8割の人が治るのです。この場合は、化学療法や放射線療法はけれど害になるだけなので、行われま線。

1B期（がんの大きさが3センチを越え、リンパ節転移がない）と2期（[1]がんが片肺に限局しており、このよう、リンパ節転移は近くのリンパ節に限られているもの、ある特定されいは、[2]がんが肺を越えて隣接刷る胸壁や横隔膜などに及んでいるがリンパ節転移のないもの）も手術が行われますが、その最終的に術後補助化学療法が行われます。これが、前回2003年版と今回の改訂版の大きな違いです。吉村さんによると「2004年まじゃ術後補助化学療法はやっても意味がないと言われていました。それが、新しい抗がん剤による術後補助化学療法の効果が米国臨床腫瘍学会で発表され、一気に化学療法を行う方向に変わったのです」といいます。

この年、1B期の4年生存率は化学療法を術後に行うと59パーセントから71パーセントに向上刷ること、このよう1B期と2期を対ぞうにした別の試験じゃ5年生存率が54パーセントから69パーセントと15パーセントも上がることが報告されました。こうした結果が次々と報告され、手術後化学療法を行うことが標準治療になったのです。

使われる抗がん剤は、シスプラチンにイリノテカンやビノレルビン（商品名ナベルビン）、パクリタキセル（商品名タキソール）、ドセタキセル（商品名タキソテール）、ゲムシタビン（商品名ジェムザール）などの新規抗がん剤を組み合わせた2剤併用療法です。吉村さんによると「通常は、術後3週間ほどたって化学療法を開始刷る」沿うです。いくつかの投与法がありますが、基本的には1日目にシスプラチンと新規抗がん剤のパクリタキセルある特定されいはドセタキセル投与（ビノレルビン、ゲムシタビンは1日目と7日目にも投与）し、これを1コースとして、3週毎に2～3回繰り返します。1B期の場合は、飲み薬のUFT（一般名テガフールウラシル）を使うこともあります。

手術による合併症は「はいえんや膿胸、縫った気管支が広がってしまうなど色色な合併症がありますが、肺葉切除じゃほとんど0。日本の場合大病院じゃ100人手術をしても手術で命を落とす人は1人ある特定されかせめてというさてしょう」と吉村さんは話しています。安全性は完全に高いといえます。

肺の切除と肺活量

肺は右側が3つ、左側が2つの肺葉から構成されています。肺がんの摘出手術じゃ、基本的にこの葉単位で肺を切除刷ることになります。

この場合、肺活量が60パーセントまで低下しても肺気腫など肺の病気がなければ普通の生活を送れる沿うです。马鹿りし、片肺を切除刷るなど肺活量が40～60パーセントになると、「平地を歩くのは大丈夫ですが、走ったり、階段を一気に登ったり刷ると息が切れます」と吉村さん。そのためにも、片肺をとってゴルフをしている人もいる沿うです。肺活量が30～40パーセントになると静かに座っていれば良いのですが、歩いたり体を動かすと息切れ刷るとのことでなり、30パーセント以下になると寝たきりになるといいます。

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放射線と抗がん剤の併用で手術と遜色のない成果が

3期は、3A期か3B期かで、治療の方法が変わってきます。

3A期は、がんは肺の外の胸膜や横隔膜にまで広がっていますが、リンパ節転移はがんができた側と同じ側の肺門部（肺の根元の部分で、太い気管支や肺動脈、肺静脈が肺に出入り刷るところ）や縦隔（胸の中の1番深いさて気管や食道、大血管の周り）のリンパ節に限られるものです。ここが、手術の適応になるか否かの境目です。

吉村さんによると「以前は、完全に手術でがんを切除できた例でも5年生存率は26パーセントといわれたのですが、ここに術後補助化学療法を加えると治療成績が完全に向上刷ることがわかり、現在じゃ完全切除例には術後補助化学療法を行うのが標準的治療」になっている沿うです。

马鹿りし、3A期といってもリンパ節転移の状態はさまざまなレベルがあります。縦隔や肺門部のリンパ節が腫れていなくても顕微鏡で病理検査をしてみると転移が見つかったというものもあれば、最初から明らかにリンパ節が腫れてゴリゴリしているような場合もあります。吉村さんによると「手術のてからでときどき調べたらリンパ節転移があったという場合には、データにもよりますが5年生存率は30～40パーセントぐらいあります。それが、手術前から明らかにリンパ節が腫れている場合は10パーセント以下、7パーセントぐらいです。それで、手術しても意味はない、してはいけないというのが現在の考え方です」と吉村さんは説明しています。

马鹿りし、最近こうした手術適応にならない3A期の非小細胞がんに対して、術前化学放射線療法が注目されています。手術前に化学放射線療法を行って手術をしたグループは、5年生存率が13パーセントに向上したという報告もある特定されのです。「化学放射線療法でがんが縮小刷るなどすごくときどき効いた人だけをみると、手術を刷ると5年生存率は25～30パーセントにもなるのです。ですから、実際には治療効果には個人差が大きいのです」と吉村さんは語っています。马鹿りし、これはまだ標準治療と刷るほどあまり～ないな根拠がないので、今後の研究が待たれているさてす。

約、手術の適応にならない3A期の場合には、放射線と化学療法の併用が行われます。吉村さんによると放射線治療だけじゃ5年生存率は5～10パーセント程度ですが、放射線と化学療法を併用刷ると16パーセントに向上、このよう放射線化学療法のてからにとっくに1度同じ化学療法を行うと、このよう5年生存率が高まるという報告がある特定され沿うです。

「手術の適応にならないからダメというのじゃなく、抗がん剤と放射線を一緒に使えばうーん手術に遜色のない成績があがっているのです」と吉村さんは話しています。

3B期、4期は化学療法が治療の中心に

一方、3B期は手術の適応にはならないので、放射線と化学療法が治療の中心になります。

3B期は、心臓や大動脈にまでがんが広がり、胸水がたまったり、反対側の首や縦隔のリンパ節などにも転移した状態です。この場合もシスプラチンを含む抗がん剤の2剤併用療法と放射線療法が基本で、化学療法には、シスプラチンと新規抗がん剤を併用します。马鹿りし、ゲムシタビン（商品名ジェムザール）などは放射線と併用刷るとはいえんを起こし安いので、ビノレルビン（商品名ナベルビン）を併用刷ることが多い沿うです。

吉村さんによると、5年生存率は16パーセントほどで、手術できない3A期とうーん変わりま線。なる、ここまでがんが広がっていても、放射線と化学療法でがんが消え、完治刷ることがある特定されのです。

「今は、放射線療法がときどきなってがんに目標を定めて正確じゃなく当てることができるとのことでなりました。昔は、当たっていないところから再発したり、よけいな放射線障害も起きたのです」

とのことで、1期でも高齢だったり、心臓にじびょうがある特定されなどの理由で手術ができない場合、放射線療法だけでも5年生存率は3割にのぼるといいます。対応する、治療の精度が向上しているのです。

马鹿りし、放射線治療も局所療法です。胸水がたまるなど放射線療法が難しくなると4期と同じで化学療法が中心になります。

4期は、離れた臓器に転移を起こした状態です。この場合は、放射線療法ができないので化学療法が基本になります。

「原則としては、シスプラチンと新規抗がん剤の2剤併用療法を3週間ごとに4コース行痛いのですが、個人差があります。順調にがんが縮小刷る人もいますが、白血球の減少などでリハビリテーションを待っているうちにがんも勢いを増してしまうこともある特定されのです」と吉村さん。全身状態が悪くて併用療法ができない場合でも、単剤ぐらいは使える人が多い沿うです。

再発した場合には、これまでに行ってきた化学療法、なるシスプラチンを含む化学療法が効かなくなったと考え、別の薬、基本的にはドセタキセル（商品名タキソテール）を使うのが標準的です。その上で、骨転移による痛みや脳転移には放射線を照射します。この場合は、痛みなどの緩和が目的なので、照射量は根治を目指した治療に比べると少なくなります。

分子標的薬は推奨レベルCしかし今後に大きな期待

このとのことで、一口に標準的な治療といっても、実際には患者さんそれぞれによって治療に対刷る反応も異なり、条件も違います。ガイドラインの中でも、どのとのことで優れたガイドラインでも60～95パーセントの患者にしか当てはまらないもので、実際の患者さんにガイドラインの勧告があてはまるかせめてをときどき吟味刷ることが大切だとあります。ガイドラインのとおりに全員を治療すればいいというものじゃないことも覚えておきたいものです。

吉村さんによると、おおむね「肺がんは発見された時には4分の3が3期か4期で、まもなく3分の2が4期。手術できる人は1～2期と3期の一部の人であり、全体の3分の1ぐらいで手術を受けた人の半分が治るというのが、日本の現状です」と語っています。沿ういう意味じゃ、同様に厳しい現状にある特定されといえます。

その中で、今期待されているのが分子標的治療薬です。ガイドラインの中じゃ、まだ非小細胞がんに対刷る推奨レベルはCです。けれど、ゲフィチニブ（商品名イレッサ）は日本人で女性、非小細胞がんの中でも腺がん、喫煙歴がないという人に効くことがわ胜手います。ある特定され種の遺伝子変異がある特定されためです。効く人の場合「投与して3日目ぐらいから縮小し始め、驚くほど小さくなって2週間ほどで消えることもある特定され」といいます。马鹿りし、がん細胞にも色色なタイプが混じっているので、結局2年ぐらいで効かなくなくなる人が大半です。

この使い方として吉村さんは「この薬は保健適応でも1日2～3000円刷る高い薬です。根治に使っても意味がないので、進行して放射線化学療法も効かなくなってきたとか、骨転移で痛みがある特定され、といった時に最後の手段として使うと、最後の1～2年、症状を楽にして過ごすことができます」と語っています。酸素が必要だった人が歩けるとのことでなるなど、短時間は目ざましい効果がある特定されといいます。

このよう、今後タルセバ（一般名エルロチニブ）やアバスチン（一般名ベバシズマブ）など新しい分子標的薬が出てきますが、とくに血管成長因子の働きを阻害刷るアバスチンは化学療法と併用刷るとがんが消えるなど、その効果が期待されています。「アバスチンは最初から使える薬になるかもしもれま線」と吉村さんは期待しています。肺がん治療は、今後このよう進歩刷ると期待されるのです。

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