がんになっても-希望と新しい生活

手術法の進歩によって胃がんの治療成績は向上してきました。

半面、胃切除後の後遺症対策は、今もってあまり～ないとはいえず、後遺症に苦しむ患者さんが跡を絶ちま線。

なぜ後遺症が起こるのか、不快な症状を和らげるにはどんな方法がある特定されのか、東京慈恵会医科大学消化管外科医局長の鈴木裕さんと胃を切った人友の会「アルファ・クラブ」にお話をうかがいました。

胃がん手術に後遺症はつきもの
手術の範囲やつなぎ方によっても異なる

胃を切った人友の会「アルファ・クラブ」が術後3年以内の会員を対ぞうに行った2004年のアンケート調査によると、回答者の98.5パーセントに後遺症があり、まもなく4割以上が重症と回答しています。胃の切除手術という治療法は、胃がんを治る病気に変えてきた一方で後遺症を生み出すというジレンマをかかえてしまうようです。

東京慈恵医大消化管外科医局長の鈴木裕さんは、こう語ります。

「胃は食物を一度貯めて、消化液を出して撹拌しながらすりつぶし、ちょっとずつ腸に送り出す働きをしている臓器です。動物の進化の過程でも胃がなくならないことは、胃の重要性を示しています。外科医の間でも、後遺症を防ぐために手術の範囲や再建法（食道や腸とのつなぎ方）が創意工夫されていますが、胃の機能を元通りに再現できるわけじゃありま線（下排他的な列参照）。胃の手術後は、多かれ少なかれ後遺症がつきものと考えたほうが良いですね」

胃が切除されると、胃酸やタンパク分解酵素のペプシンなどの消化液が出なくなったり不足したり刷るため、腸で栄養が吸収されにくくなり、栄養障害ややせにつながります。このよう、胃の入り口（噴門）や出口（幽門）の関所が失われ、食物が急激に腸に流入したり、食道に逆流したり刷るために、「ダンピング症候群」や「逆流性食道炎」などの症状が現れることも多いもの。胃やリンパ節の切除に伴い、迷走神経という自律神経が傷つくことも、後遺症の原因になります。

「術後の後遺症対策は、医療者側と患者さん側の2つの視点から考える必要がありますね。
医療者側は、術後に起こる事態を一足次に予測して治療戦略を立てる必要があります。術後の栄養管理に、経管経腸栄養法（腸ろう＝PEJ、後述）を取り入れるのも良い方法です。患者さんの側は、もしもば薬を飲む場合、どういう症状を改善刷るために必要なのか、ときどき理解刷ることが大切です。このよう、先輩患者さんたちの工夫を参考に、自分の症状に合った食べ方のコツをだんだんにつかんでいくと良いでしょう。とにかく症状が改善しないときは、再手術などの方法もあります」（鈴木さん）

鈴木さんより一言

胃がん手術の色色

胃がんの手術は、がん病変を含む胃を切り取る「切除手術」と、その後、食道や腸とつなぐ「再建術」という2つの要素から成り立っています。切除手術の術式には、胃をまるごと摘出刷る「胃全摘術」、胃の出口側を切除刷る「幽門側胃切除術」のほか、胃がんが胃の入り口近くにある特定され場合、入り口側を切り取る「噴門側胃切除術」などがあります。このよう、病変や部位によっては、局所切除、幽門（胃の出口）を残す術式、胃や胆のうの運動に関係している迷走神経（交感神経）を温存刷る術式などが行われています。
切除した胃を食道や腸とどうつなぐと障害が少なくなるか、再建術（つなぎ方）も工夫されてきました。食道このようは残胃と空腸をつなぐルーワイ法や、空腸や回腸などで胃の代用物を造る空腸間置術、回結腸再建法などはその1例です。けれど、これらの工夫をしても、臓器を失ったことによる症状は避けられないのが現実です。

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術後3年目まじゃ、ダンピング症候群、つかえ、やせ、げりが多い

後遺症の症状として多いのは、おなら、疲れ、やせ、ダンピング症候群、げり、つかえなどです（下グラフ参照）。このほか、逆流性食道炎、腸閉塞、栄養障害、骨量の減少や骨粗しょう症などもときどきみられます。

ダンピング症候群

ダンピングとは墜落刷るという意味で、食物が胃にとどまらずに、不意にの腸まで落ちてしまうことを表しています。胃の中で撹拌され、ちょっとずつ腸に送り出されていた食物が、胃切除後は、未消化のまま一度に腸に流れ込むために、血糖値の変動や各種ホルモン分泌などによって、不快な諸症状が起こるのです。

ダンピング症候群は、食事中から食後30分以内に起きる「早期ダンピング症候群」と、食後2、3時間たってから起こる「後期ダンピング症候群」がありますが、違いはがつかない場合もあります。

症状の組み合わせや頻度は、手術の範囲や方法によっても違います。幽門を残す幽門保存胃切除術（PPG）じゃダンピング症候群の発生頻度が低く、ビルロート2法はビルロート1法より頻度が高いといわれていますが、個人差も大きく、人それぞれ異なります。

早期ダンピング症候群

ご飯やうどんなどの炭水化物が一度に小腸に入ると、不意にの小腸壁から糖として吸収され、血糖値が上がります。このよう、未消化な食物が一度に腸に入ることで、セロトニンなどの神経伝達物質や消化管ホルモンが分泌されて、血液が毛細血管に移動し、全身の循環血が相対的に不足刷るため、血圧低下、脳貧血、めまい、動悸、脱力感、冷や汗などの全身症状が現れます。

同時に、腸液や腸管内に移動した毛細血管の水分によって、腸が水ぶくれ状態になり、腹部膨満感、はらいた、おなかが鳴るなどさまざまな腹部症状が起こります。消化されていない食べ物は、腸で吸収されずに素通りし、げり便となります。

対策

胃の切除後には共通して言えることですが、1日の食事を5～6回に分けて、少量ずつゆっくり食べましょう。胃の機能を口で肩代わりさせるつもりで、1口20～30回を目安にときどきかみ、消化作用のある特定され唾液と混ぜ合わせ、ちょっとずつ飲みこむのがコツ。1度に腸に流れこまないとのことで、最終的に飲み込むまでの時間を調節します。

食後の高血糖を防ぐため、ご飯、パン、うどんなどの炭水化物や甘いものは控えめに。食事中の水分も少なめにします。脂肪の多い料理や氷などを多くとると胆汁や膵液とうまく混ざらず、げり刷ることがある特定されので、1回の量を加減しましょう。

消化酵素薬は、ご飯に不利かけたりして、食事と同時にとります。食物はすぐに腸に落ちるので、食後に飲んでも追いつけま線。

脂肪OKの人、牛乳を飲むとげりを刷る人など、相性の良い食物も人それぞれですから、トライ＆エラーで自分に合った食物や食べ方を探していきましょう。

後期ダンピング症候群

主症状は、脱力感、倦怠感、頭痛、眠気などの全身症状です。ひどくなると失神刷る場合もあります。食後の高血糖に対応して、大量のインシュリンが分泌されて血糖値を下げるため、低血糖状態になることで起こります。

対策

糖分を含む飴玉や氷砂糖、ビスケット、甘い飲み物などをとるとおさまります。食後2時間を目安に食べると予防できます。外出時は飴玉などを持参刷るか、ドリンクで補給刷ると良いでしょう。

体験者の声　ダンピング症候群やげりには……

「胃を全摘し、パウチ・ルーワイ法で再建しました。術後5日目に、医師のすすめでコップ半分程度のポカリスエットを飲み、食事は湯のみ半分程度のおもゆでスタート。1日6回食になり、やしょくには、プリンや麺類が出ましたが、術後25日目、まだ入院中にやしょくのうどんを食べたら不意にもどして、初めてダンピング症候群という後遺症がある特定されことを知りました。
退院後は、幼稚園サイズの妻の手作りべんとうを会社に持参。仕事中でも食べられるカロリーメイトなどの栄養補助食品（市販品）やエンシュア・リキッド（医師処方）などの高カロリー流動栄養ドリンクを持参刷るのもおすすめです」（アルファ・クラブ事務局長・久本剛さん・62歳）

「幽門側の胃を4分の3切除しました。入院中の食事は少量ずつ3食のほか、10時と3時におやつが出ていましたが、ひな祭りの日に普通サイズの桜餅が出たのです。この方法じゃ食べて大丈夫かなと思いましたが残さず食べたら、30分後におなかが痛くなり、気持ちが悪いのに吐きたくても吐けず、冷や汗は出るし、どうにもならずに苦しみました。まもなくおなかがはってきて、げりをしたのです。最終的に考えるとあれがダンピング症候群の始まりでしたね。
その後3年ほどは、1口の食べ杉が元で1日に何度もげりを起こし、食べることが苦痛でした。おかゆなどは消化が良いと思われがちですが、ときどきか最初のに飲み込むと腸じゃ未消化なものとして扱われ、げりをします。試行錯誤の末、5センチ角暗いの小さな密閉容器に、魚ややさいの煮物などを1口分ずつ入れて冷蔵庫に保存し、1、2時間に1回1個を取り出して、少量頻回の食事をしていたら、げりもだんだんにおさまってきました。りんごを食べるのも、腸の働きを正常に刷るのに良いようです」（同事務局・松田智子さん・58歳）

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逆流性食道炎

食後や就寝中に、苦い液や酸っぱい液が食道に上がってきて、胸焼けを起こしたり、のどや胸に焼け火箸をあてられたような痛みを感じたりします。これは、手術によって胃の入り口（噴門）や出口（幽門）の逆流防止機能が損なわれ、酸性の胃液やすごく刺激の強いアルカリ性の十二指腸液（胆汁や膵液）が逆流刷るために起こる症状です。食道粘膜に炎症、浮腫、潰瘍を起こすこともあります。

胃全摘や噴門側胃切除の術後に多く、幽門側胃切除でも、ビルロート2法で再建した場合に多くみられます。

対策

就寝時の逆流予防には、枕などを使って上半身を20度暗い高くして寝ると良いでしょう。

逆流が起きたときは、粘膜を保護し、胃酸を中和刷るアルロイドGなどの薬剤を飲みます。胃酸が主体の逆流なら、H2ブロッカー、プロトンポンプ阻害剤、制酸薬も効果的。アルカリ性の逆流には、膵タンパク分解酵素阻害剤などを服用します。

リンゴを食べると粘膜保護作用のある特定されペクチンの働きで胸焼けがおさまるという人、ヨーグルトや豆乳をとると落ち着くという人もいます。

薬剤を使っても長期間強い症状が続く場合、再手術をして再建法を変更刷る方法もあります。アルカリ性の逆流の場合、ビルロート1法から、胆汁や膵液が逆流しないとのことで工夫されたルーワイ法に変更した結果、症状が消えた例もあります。

つかえ

食道と残胃このようは腸をつないだ吻合部や食道の炎症部などに、食べ物がつかえることがあります。

対策

最初の1口目を食べるとき、ときどきかんでからちょっとずつ飲み込んでみてください。はじめに、とろろや納豆、オクラなど粘り気のある特定されものを食べる、梅干やかんきつ類など酸味のある特定されものを食べて唾液の分泌を促すなどの工夫で、つかえを緩和させるのも良い方法です。

1度つかえると、水を飲んでもつかえたものの上に重なるだけですから、降りていくまで我慢しましょう。上半身をそらすとラクになるという方もいます。

症状がひどいときは、吻合部狭窄といって、つなぎ目が極端に細くなっていることがある特定されので、医師に相談し、バルーンによる拡張や食道胃弁誘導術などの再手術を検討します。

やせ、体重減少、栄養障害、貧血

胃の手術後は、食べてもとても太れない人が多いもの。これは、胃で消化されない食べ物が、腸で栄養が吸収されずに素通りしてしまうためです。

対策

腸で吸収され安い市販の栄養補助食品や、ある特定され程度消化された状態に調整されているエンシュア･リキッドなどの「高カロリー流動栄養剤」を医師に処方してもらい、食事の合間にとると良いでしょう（下表参照）。

筋肉の萎縮を防ぐために、散歩などの軽い運動を刷ることも大切です。筋肉を鍛えると、あらゆる面でプラスの相乗効果が現れてきます。

胃の手術後は、ビタミンB12、鉄、カルシウムなどの吸収力もダウンし、貧血や骨障害の原因になります。貧血を予防刷る鉄は、レバーやほうれん沿うなどに多く含稀ていますが、鉄瓶や鉄のフライパンを使うことでも摂取できます。胃全摘の場合、ビタミンB12はほとんど吸収できなくなるので、体内の停滞がなくなる術後4、5年目以降、不足していれば注射で補う必要があります。

カルシウムは小魚や乳製品で補給しましょう。牛乳でげり刷る人はヨーグルトを試してみるのも良いでしょう。

食事がとれない方や、栄養障害がひどい方は、「経管経腸栄養」の項を参照試してみての方法を考える。

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骨障害

カルシウムは胃酸でイオン化されて小腸で吸収されるので、胃の手術後は吸収が損なわれます。「血液中のカルシウム不足を補うために骨中のカルシウムが溶解し、術後5年以上たつと半数以上の患者さんの骨量が低下刷るといわれています。とくに、閉経後の女性は骨粗しょう症になり安いので、注意が必要です」（鈴木さん）

初期には、腰の後ろや手足の痛み、こむら返りなどの症状が現れ、進行刷ると、腰椎の圧迫骨折や大腿骨頸部骨折などを起こす危険性が高くなるので、進行を食い止めることが大切です。

対策

「骨量このよう血液と尿の骨代謝マーカーを測定し、胃切除後の骨障害と判断されたら、骨の融解を食い止めるビスフォスフォネートが有効です。胃切除後の患者さん13人にビスフォスフォネートとビタミンDを投与したところ、1年で腰椎の骨量が8パーセント増加し、腰痛も改善しました」（同）

ビスフォスフォネートは腸からの吸収が悪く、食事と結合し安いので、飲み方に注意。1日1回、起床時にコップ1杯の水とともに飲み、口や食道に残らないとのことでしましょう。このとき、食事や他の薬の服用は避け、服用後30分は横にならないとのことで試してみての方法を考える。

腸閉塞（イレウス）

手術後、強烈なはらいた、はきけ、嘔吐などが起こり、排便、排ガスがないときは腸閉塞が疑われます。腹部の手術後は多かれ少なかれ腸の癒着が起こりますが、腸が急カーブしたり狭くなったりしたところに食べ物がつまると、腸内の流れが滞り、腸閉塞になるのです。

腸がねじれて腸を養う血管まで締め付ける絞扼性イレウスの場合は、放置刷ると腸が壊死し、穴が開いて命に関わります。

対策

症状が出たらすぐに医師の診察を受けてください。絶飲食を刷る、イレウス管という細い管を鼻から腸まで通して内容物を吸引して腸管内を減圧刷る、緊急手術を刷るなどの方法で治療します。

腸閉塞の予防には、食べ杉を避け、こんにゃく、のり、わかめなど消化しにくく腸に張り付くものは細かく刻むなど調理法を工夫し、ときどき噛み砕いてから食べましょう。漢方薬の大建中湯を処方刷る医師もいます。

PEG、PEJなどの経管経腸栄養法で、栄養を無理なく補給

経管経腸栄養法とは、おなかの皮膚と胃（腸）を結ぶ細い通路（胃ろう、腸ろう）を造り、流動栄養剤を胃や腸の中に直接注入刷る方法です。内視鏡で造る胃ろうはPEG（ペグ）、腸ろうはPEJ（ペジェ）と呼ばれています。PEG、PEJの第一人者である特定され鈴木さんは、今までに2000例もの造設手術を手がけている沿うです。

以前は、おなかに直接管をつける方法が一般的でしたが、今じゃピアスのとのことでおなかにはめこむコンパクトなボタン型が登場。栄養補給刷るときだけ管をつけ、スタンドで吊るした栄養剤から滴下すればOK。滴下後は蓋を閉めておけば、目立たず、普通に生活できます。

「以前は、口から食べられない人に用いられることが多かったのですが、食道がんや胃がんの術後ケアにもおすすめです。口からの食事と併用でき、不要になれば繰り返しはずせるので、食べられないのに食べなくてはいけない、という強迫観念を感じることなく、必要量だけ栄養を補いながら無理なく食事摂取に移行できます」

栄養障害によるやせや貧血、骨障害を防げるほか、ダンピング症候群も軽減します。

「日本じゃまだ中心静脈栄養が主流ですが、当外科グループじゃ、食道がんの場合は全例、胃がんの場合は、術後の抗がん剤治療が予想される患者さんなどを中心に、患者さんと協議の上で、手術と同時に腸ろうを造設し、食事ができるとのことでなったらはずしています」

とのことで、術後の栄養障害を改善したい場合や、口から食べられなくなった場合にも、PEGやPEJは有効な方法です。アルファ・クラブ創設者の故梅田幸雄さん（今年3月、87歳で逝去）は、胃がん切除後、栄養障害から体力が低下し、誤嚥性はいえんなどを起こしていましたが、99年に鈴木さんの執刀によってPEGを造設。劇的に体力をリハビリテーションさせて、終生現役で活躍しました。

半年に1回程度の器具の交換は、外来でも可能です。加えて、交換時に腹腔内に栄養剤などが漏れ、腹膜炎を起こす危険もある特定されので、胃ろう、腸ろうの造設や交換の際は、症例数が多い信頼できる医師を選びましょう。「PEGドクターズネットワーク」に登録している施設は、インターネットで検索できます。

胃を切った人の友の会「アルファ・クラブ」
TEL03-3569-9531
ホームページ　

NPO法人PEGドクターズネットワークのホームページ

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