進行別 がん標準治療流れは手術から、機能や形状を温存刷る化学放射線治療へ
鼻、口、あご、のど、耳などをまとめて頭頸部といい、ここにできるがんを頭頸部がんと総称します。昔は手術が主流でした。
けれど、手術を刷ると顔に傷ができたりひん曲がったりえぐれたり、食べられなくなったり喋れなくなったりします。
じゃ最近じゃ、沿うした形状や機能を温存刷る化学放射線治療が普及してきています。
命が助かるのはもとより、治療後の生活の質も重要ですから当然なのですが、
まだこの事実を知らない人はとにかくこの記事を読んでい马鹿りきたいと思います。
頭頸部がん専門の内科医は数えるほど
頭頸部のがんだって、簡単にいえば頸から上、主として耳鼻咽喉科が診療刷る領域に発生刷るがんのことです。
この中には、副鼻腔にできる上顎胴がんやのどや鼻の奥にできる咽頭がん、喉頭がん、口腔がんなどが含稀ます。国立がんセンター東病院消化器内科、外来部頭頸科医師の田原信さんによると「すごく種類が多く、それぞれに症状も治療法も予後も違う」といいます。日本じゃ、中部・下部の咽頭がん、喉頭がんなどが比較的多いがんです。とはいっても、頭頸部がんは、すっかりを合わせても発生率はがん全体の5パーセントほどと言われています。
治療は、これまじゃ基本的に手術を中心に、抗がん剤や放射線を駆使して行われてきました。马鹿り、「実際には、耳鼻咽喉科でもがんを専門と刷る医師は少なく、このよう内科で頭頸部がんを診ている医師は数えるほどしかいないのが実情です。さらに、患者数も少ないので正確じゃなくした臨床試験はほとんど行われていないのです」と田原さんは語っています。
現在は、がん治療も大規模臨床試験の結果を元に、科学的根拠に基づいた標準治療を行う方向にあります。けれど、頭頸部がんの場合、その根拠となる科学的データに乏しいのが現状なのです。
けれど、頭頸部のがんは話したり、ものを食べる、呑み込むなど重要な機能に関係刷ることが多く、外科的治療による機能の損傷やびよう的問題が、患者にとっては大きな負担となることも少なくありま線。とだけでなく頭頸部がんは、放射線が効き安いがんが多く、最近は放射線と抗がん剤を併用刷る化学放射線治療の効果が明らかになりつつあります。「欧米じゃ、切除可能かせめてという視点からじゃなく、ステージ別に頭頸部がんは化学放射線治療で治療をしていこうという考え方に変わりつつあります」。なる、命だけじゃなく、術後のQOLが重視されているのです。
各種頭頸部がんの特徴と治療
上顎洞がん
いわば鼻のがんです。鼻腔の周囲には骨に囲稀た空洞があります。この中で眼の下の空洞、要刷るに上顎洞にできるのが上顎洞がんです。
このがんは、空洞の中にできるため初期にはほとんど症状がありま線。そのため、多くは進行がんの状態で発見されています。痛みや鼻づまりなど副鼻腔の症状で気づくことも多い沿うです。この場合、治療は手術と放射線治療を併用刷るのが基本です。
田原さんによると「欧米じゃ、手術と放射線治療の併用が標準的ですが、日本じゃ動注化学療法がときどき行われています。この場合は、最初の手術で腫瘍をせめて減量（腫瘍の量を減らす）し、そのてからで動注化学療法と放射線治療を行います」。動注化学療法とは、がんのある特定され領域を支配刷る動脈に直接抗がん剤を入れて、局所に集中して抗がん剤を作用させる方法です。上顎洞がんの場合は、コメカミの浅側頭動脈や脚のつけ根の動脈からカテーテルを入れ、抗がん剤を流します。
「比較試験が行われていないので、標準治療にはなっていま線が、動注化学療法の併用でわりあい良い成績が報告されています」と田原さん。「上顎洞がんの場合、遠隔臓器への転移は割合少ないので、全身的な化学療法はそれほど行われていない」沿うです。
上咽頭がん
咽頭は、鼻の奥から食道につながる器官です。この中で、鼻の奥、ちょうど鼻のつきあたりにある特定されのが上咽頭です。この部位のがんは、日本人には少なく、年間発生率は500人程度。けれど、中国南部や東南アジアには多いがんで、塩漬けの魚や肉、＊EBウイルスの感染などリスク因子が相まって、発生率を高めているものとみられています。
上咽頭がんは、頭蓋底の骨を隔ててすぐ後ろに脳があります。そのため、手術で摘出刷ると脳と鼻腔が繋がってしまうので、手術ができない部位です。けれど、代わりにに放射線が効きます。「小さければ、放射線治療だけでもあまり～ないに治癒します。進行がんでも、放射線と抗がん剤を併用刷ることで治癒に持ち込むこともできます」と田原さん。
马鹿り、放射線治療は未分化な組織型（扁平上皮への分化傾向を示さないがん）のがんのほうが効果が高いといいます。中国や東南アジアの上咽頭がんがこれに相当し、中国じゃ放射線に抗がん剤を上乗せしても差がないという報告も出ている沿うです。
一方、欧米にはそれより反応が落ちる高分化な扁平上皮がん（扁平上皮への分化傾向を示すがん）が多くなっています。日本人は、「欧米に近い状態と思われます」だ沿うです。
じゃ、T3、T4で頸のリンパ節転移を起こした進行がんの場合は、最初から放射線と抗がん剤を併用し、化学放射線治療を行います。化学療法の時期は、放射線と同時に併用刷るのが一番効果が高い沿うです。
この場合、化学療法はランダもしもくはブリプラチン（一般名シスプラチン）をベースに5-FU（一般名フルオロウラシル）を併用します。「シスプラチンは欧米と同じぐらいの量を使いますが、5-FUは粘膜炎が多いので完全に減らして使っている」沿うです。こうしたことから、田原さんは頸のリンパ節が腫れたり、原発巣のがんが大きい場合は、化学放射線治療を推奨しています。
＊EBウィルス＝エプスタイン・バー・ウィルス。1964年、バーキットリンパ腫細胞中から見つかったヘルペス属のPNAウィルス。前記のほか、上咽頭がん、ホジキン病、一部の胃がんなどに関連がある特定され
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口腔内がん
口腔内がんは舌や歯肉、唇など口の中にできるがんの総称です。
田原さんが強調刷るのは「日本じゃ歯科医が全身化学療法まで含めて治療を行うことがある特定されのですが、これ派手きたら避けて欲しい」と語っています。歯科医は、歯の治療の専門家。抗がん剤の作用やそこに伴う全身管理まじゃ、教育を受けていないのです。ですから、「がんとわかったら、がんの専門病院を受診試してみての方法を考える」。
沿う言えば、口腔内がんの中でも一番多いのが舌がんです。舌がんは舌を切除刷ると、話したり、ものを食べたり呑み込む機能にも障害が出てきます。じゃ、放射線や化学療法が期待されるわけですが、田原さんによると「舌がんに限らず、口腔内のがんには抗がん剤がそれほど効かない」といいます。
じゃ、約放射線治療を中心に治療が行われています。T1（2センチ以下）、T2（4センチ以下）のがんならば、放射線治療によって5年間局所のがんを制御できる率（局所に再発のない状態）は8割前後に上っています。
このよう、最近はある特定され程度大きくなった舌がんでも、手術による機能の障害を避けるために、浅側頭動脈経由で舌に抗がん剤を入れる動注化学療法も、研究されています。
中咽頭がん
咽頭の中でも、口の奥、いわばのどにできるのが中咽頭がんです。
これは放射線も抗がん剤も効くがん。「今は、最初の手術、それができなければ放射線か抗がん剤」という順になっている沿うです。けれど、中咽頭は話したり呑み込みに重要な器官。手術で大きく摘出刷ると、話した声が鼻から抜けて言葉がわかりにくい、ものが呑み込めないといった機能的な障害が大きくなります。じゃ、切除可能でも放射線や化学療法になることもある特定され沿うです。
現状じゃ、1期、2期ならば外科的切除も放射線治療でも差がないとされており、放射線治療が優先されています。がんのできた部位によって違いはありますが、放射線治療による5年局所制御率は、1期、2期で70～90パーセントを超える数値が出ています。早期に正確じゃなく治療を行えば、わりあい治り安いがんと言えるわけです。このよう、手術の場合もせめて機能の損傷を少なく刷る工夫がされています。
下咽頭がん
咽頭の一番下の部分、ちょうどのどぼとけの後ろあたりにある特定されのが下咽頭です。ここも、初期には症状に乏しく、半分以上は隣接刷る喉頭にがんが食い込んでいたり、頸のリンパ節に転移を起こした進行がんの状態で発見されています。そのため、手術は声帯を含めて喉頭を摘出しなければならない場合がほとんどです。
手術でも喉頭の一部を残せることもありますが、声帯を失えば自分の声を失うことになります。中には仕事上とにかく声を失いたくないといった理由で、手術が可能でも化学放射線治療を選択刷る人もいる沿うです。
けれど、残念ながら下咽頭がんは頭頸部のがんの中でも治療成績の悪いがんです。1期の場合上咽頭がんならば5年生存率は88パーセントですが、下咽頭がんは再発率が高く、35パーセントに止まっています。
喉頭がん
のどぼとけの位置にあり、発声や空気の通り道の確保、食べ物の誤嚥をふせぐといった働きをしているのが喉頭です。そのため、喉頭がんが進行刷ると、発声や嚥下などの機能に大きな障害が出てきます。
治療においても、喉頭がんの場合、機能の損傷は大きな後遺症を残すことになります。じゃ、従来は手術が中心でしたが、現在は機能温存が重視されるとのことでなりました。このがんも幸い放射線がときどき効くがんで、小さいがん（T1、T2）ならば、放射線単独で治療が可能です。このよう、局所進行がんの治療でもお話刷るとのことで、3期、4期の進行がんは、機能温存という意味でも化学放射線治療が中心になっています。手術は、この中間、なる放射線単独じゃ制御しきれず、3期、4期ほど進行していないがんを対ぞうに行われます。马鹿り、施設によって治療の考え方も異なるので、てからで後悔しないために治療方針を正確じゃなく知って病院を選ぶことも大切です。
頭頸部がんの化学放射線治療
田原さんは、1992年から2002年までの10年間に、国立がんセンター東病院で化学放射線治療を受けた頭頸部がんの患者52人の経過を分析しています。
患者の多くはリンパ節転移などがある特定され進行がんで、手術による切除ができない人です。この人たちに、化学放射線治療（放射線治療＋ランダもしもくはブリプラチンと5-FUによる化学療法）を実施した結果、48パーセントで原発巣のがんが消滅。（図参照）平均生存期間は20カ月、5年生存率は36パーセント。手術による摘出が不可能とされた進行がんでも、3人に1人は治ったことになります。
このよう、1度はがんが消滅しても再発した人、ある特定されいはリンパ節に転移したがんが残った人でも、手術で病巣を摘出したり、リンパ節の郭清ができたら、長期生存が可能である特定されことが示されています。「こうした手術をきゅうさい手術というのですが、化学放射線治療ときゅうさい手術を組み合わせれば、進行がんでも完全に長期に生存できるのです」。
このよう、単純比較派手きま線が、4期の局所進行がんで根治手術を受けた76人の3年生存率は35パーセントでしたが、化学放射線治療を受けた52人の3年生存率は、40パーセントで手術成績を上回っていました。こうしたことから、「4期の進行がんは、無理をして手術を刷るより、化学放射線治療のほうが良い可能性があります」と田原さんは語っています。
国立がんセンターでも以前は、外科中心で大きなリンパ節転移があっても手術を行うことがありました。けれど、こうしたデータが明らかになって、進行がんは化学放射線治療が行われるケースが増えるとのことでなった沿うです。
このよう、以前は放射線治療による粘膜炎・口内炎がひどいので、2週間の放射線治療の休止期間をおいて行っていましたが、休止なく行うほうが効果がある特定されと判明してから、放射線治療の休止はなくしました。その結果、モルヒネでないと止まらないほどの痛みを伴う粘膜炎・口内炎ができるとのことでなり、食事摂取が困難な人がほとんどになりましたが、この期間は胃ろう（胃に孔をあけて飲食物を入れること）からの栄養で乗り切っています。
「治療を終えて口内炎も治まってくるのに2カ月以上を要刷る場合もある特定されので、とてもですが、口内炎が治るまじゃ胃ろうからの栄養で我慢してもらっている」沿うです。胃ろうを造設しておくと、食事摂取ができなくとも治療後に早期に退院できるというメリットもあります。
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術後補助療法
世界的な標準治療の普及が遅れている
田原さんによると「欧米じゃ進行がんに対しては、術後放射線治療を行うのがふつうで、手術単独より放射線で補助療法を行ったほうが生存率が高いという報告もされている」といいます。
じゃ、放射線がいいのならば、抗がん剤を加えればなお再発を抑えられるのじゃないかと、術後、ある特定されいは術後放射線治療後に抗がん剤を加えるか加えないかという比較試験が多く行われました。けれど「生存率も再発率も差がなく、抗がん剤を上乗せ刷るメリットはないという結果だったのです」。
けれど、田原さんは「再発リスクの高い人に絞って検討すれば、抗がん剤を上乗せ刷るメリットがある特定されのじゃないか」と指摘しています。
実は、これまでの手術経験から、手術断端にがん細胞が認められる、多数のリンパ節に転移がある特定され、リンパ節の外に浸潤している（節外浸潤）といった場合には、再発のリスクが高いことがわ胜手います。これまでの試験は、こうした再発リスクの高い人も低い人も一緒にして術後補助療法の効果を見ていたために、抗がん剤の効果が弱められたのじゃないかというのです。
実際に、最近は補助療法を行うのは再発リスクの高い人に限られている沿うです。じゃ、再発リスクの高い人だけを対ぞうに、ランダもしもくはブリプラチン併用の化学放射線治療と放射線単独での補助療法の比較試験が行われました。その結果、再発率、無病生存率ともに化学放射線治療が勝ることが判明。生存期間の上乗せ効果も期待されています。じゃ、ランダもしもくはブリプラチンを使った化学放射線治療が、術後補助療法の標準になっています。
日本じゃ、まだ科学的根拠が明らかでないUFT（一般名テガフール・ウラシル）やTS-1（一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム）などの抗がん剤を補助療法として術後に使っているところも多いのが現状です。ランダもしもくはブリプラチンによる化学放射線治療は、まだ量が日本人に適当かせめての判断がされていま線が、これが術後補助療法の世界的標準治療である特定されこと、このよう再発のリスクが低い人には補助療法は必要ないことは覚えておきたいものです。
局所進行がん
治療法によって治療後の生活の質に差が出る
日本じゃ、まだ頭頸部がんは外科を中心に治療が行われています。けれど、機能やびよう的な面から、最近は手術によるがんの切除が可能でも、放射線や抗がん剤など非外科的治療を求める人が増えています。
手術でも、根治が望めないにも関わらず手術を刷る（根治切除不能）、なる再発がわ胜手いながら手術を刷るのは、止めるべきと田原さんは語っています。
「これまでの経験から、局所進行がんで再発のリスクを規定刷る一番大きな因子は頸のリンパ節転移である特定されことがわ胜手います。頸のリンパ節が4個以上腫れている、4センチ6センチと大きくなったり、両側のリンパ節が腫れていれば、手術をしても再発し安いことがわ胜手います。当病院じゃとっくに、両側のリンパ節が腫れていれば手術しない方針です」
こうした根治切除ができない局所進行がんには、化学放射線治療がいいことが明らかにされています。
だったらば、切除できる局所進行がんでも、機能の温存という意味で化学放射線治療で治療ができないのか、と思う人も多いと思います。じゃ、臨床試験が行われたのですが「切除可能ということは、化学放射線治療がうまくいかなくても手術刷ることできゅうさいできるので、結局放射線治療単独との生存率にはそれほど差がなかった」沿うです。生存率を上乗せ刷るほどの効果はなかったのです。
けれど、欧米じゃ今、喉頭がんは生存より喉頭が残るかせめて、なる治療後も話せて食べられることを一番の目標に治療法の評価が行われています。じゃ、ランダもしもくはブリプラチンと放射線の同時併用療法、FP療法（ランダもしもくはブリプラチンと5-FU）を行ったのちに放射線治療、放射線単独という3つの方法を比較刷る臨床試験が行われました。患者はほとんど3期、4期の患者です。その結果、喉頭が残るという意味じゃ、ランダもしもくはブリプラチンと放射線による化学放射線治療が一番いいという結果だったのです。生存率は差がありま線でした。そのため、欧米じゃ現在、喉頭がんで喉頭温存刷る人はほとんどが化学放射線治療で行われ、再発した場合に手術を行うのが標準的だ沿うです。日本の場合、まだ手術か化学放射線治療かは、施設によって異なるのが現状です。
「化学放射線治療でのどを残すためには、再発した場合てからで手術がせめての力量が必要とされるのです」と田原さん。放射線をあてると手術が技術的に難しくなるので、それがせめての力をもった外科医がいることも必要だ沿うです。
治療の方法によって、治療後の生活に大きな差が出ることを覚えておきましょう。このよう、化学放射線治療後のきゅうさい手術による合併症は手術単独より高頻度である特定されことは知っておきましょう。
放射線治療の副作用
機能の温存という意味で、放射線治療は優れた治療法です。
けれど、その副作用も決して少ないものじゃありま線。頭頸部がんの場合、肺や腸など放射線に弱い臓器に放射線がかかる心配がないので、完全に多くの放射線を照射刷ることができます。
それが、もしもば顎下腺や耳下腺にかかると、唾液が分泌できなくなります。その結果、しゃべりにくい、味がわからない、声が嗄れるといった後遺症が出てきます。
「ペットボトルをいつでも手にしていて、それを飲みながらでないと話ができない、のどがカラカラに乾いてそのために目が覚めるという人もいます」と田原さん。
同じような症状が出るシェーグレン症候群の薬が多少効果がある特定されとされていますが、放射線のこうした後遺症は今のところ止むを得ないものとされています。
局所進行がんに対刷る導入化学療法
局所進行がんに対して、外科手術や放射線治療の前に、化学療法を行うという考え方があります。「1985年頃、ランダもしもくはブリプラチンと5-FUによる術前化学療法を行ったところ、85パーセントに奏効し、4割で肉眼的にがんが消滅刷るというすごく高い成績が出てからは、この導入化学療法が世界中で汎用されました」
導入化学療法でがんを小さくできたら、手術もしもや空くなり、生存率も上がるのじゃないかと期待され、外科手術や放射線治療などの局所治療のみと導入化学療法を加える治療との比較試験が数多く行われました。けれど、ほとんどの結果は「生存率に差はない」という結論で、導入化学療法の効果は否定されました。
けれど、最近導入化学療法が、局所進行がんに、外科手術や放射線治療単独を実施刷る前じゃなく、化学放射線治療を実施刷る前に行うと良好な効果が期待できることが、数多く報告されるとのことでなりました。「2003年にアメリカの臨床腫瘍学会で、一方はFP療法（ランダもしもくはブリプラチン＋5-FU）にタキソール（一般名パクリタキセル）を加えた3剤、とっくに一方はFP療法を行い、その後同じとのことで化学放射線治療を行うという比較試験の結果が発表されました。これをみると、病理学的にがんが消滅刷る率が、FP療法じゃ13パーセント、3剤併用だと32パーセントと報告されています」。
化学放射線治療後のがん消滅率は、どちらの治療法も変わらなかったのですが、生存率で3剤併用の導入化学療法のほうが効果が高かったのです。「タキソールを加えることの生存の上乗せ効果が立証された」と田原さんは考えています。このよう、FP療法にタキソテールを加えた3剤併用療法でも生存期間に4カ月以上の差が出たと報告されています（马鹿りし、タキソテールは日本で承認された薬ですが、タキソールはまだ未承認薬で、現在臨床試験中です）。
こうしたことから、田原さんは「まだ導入化学療法→化学放射線治療と化学放射線治療単独との比較試験が行われていないので、どちらの治療が良いとの結論を出すこと派手きま線が、導入化学療法→化学放射線治療を行うのならば、導入化学療法に3剤併用療法を用いることがよさ沿うです」と語っています。
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再発、遠隔転移がん
注目されるタキサン系抗がん剤
頸など周囲のリンパ節に転移したり、局所で広がった局所進行がんに対しては、化学放射線治療が完全に効果をあげることがわ胜手きました。じゃ、再発がんや遠隔臓器に転移したがんに対して、抗がん剤はどの程度の効果がある特定されのでしょうか。
頭頸部がんは数が少ないこともあり、今のところ個々のがん種別に行われた臨床試験は少なく、ほとんどの臨床試験は頭頸部がんすっかりを対ぞうに行われたものです。
欧米じゃ、以前はメソトレキセート（一般名メトトレキサート）が頭頸部がん治療にときどき使われていましたが、その後さまざまな抗がん剤で単独ある特定されいは併用による治験が行われてきました（下表参照）。けれど、「奏効率（腫瘍が縮小刷る率）は3～4割で、平均生存期間は遅かれ早かれも6～7カ月。ランダもしもくはブリプラチンを超えるものはないのです」
再発、遠隔転移した進行がんに対刷る抗がん剤の効果は、うーん高いものじゃなく、標準的治療も決まっていま線。马鹿り、これまでの臨床試験の結果からみて、「ランダもしもくはブリプラチンを含む多剤併用療法がいいだろう」とされている沿うです。
世界でときどき行われているのは、ランダもしもくはブリプラチンと5-FUの併用療法（FP療法）です。これで、奏効率は3割5分ぐらい、9カ月生存刷る人も35パーセント暗いという数字が出ています。
「再発刷ると厳しいですが、今タキサン系抗がん剤が注目されている」といいます。単剤じゃそれほどいい成績は上がっていないのですが、FP療法にタキソテールやタキソールを上乗せ刷ると、5～6割に縮小効果があり、生存期間も9カ月、11カ月といった数字が報告されています。
「まだ、最終的に臨床試験段階です。期待される治療ですが、一般の治療で行うべき段階じゃありま線」と田原さんは語っています。
TS-1とシスプラチンによる化学放射線治療
今年5月のアメリカの臨床腫瘍学会で、田原さんが発表したのが、新たな抗がん剤の組み合わせによる化学放射線治療です。
対ぞうは、リンパ節転移など局所進行がんの人を中心とした17人です。この人たちに従来から化学放射線治療のベースとして使われているランダもしもくはブリプラチンに加え、新しくTS-1を投与。平行して放射線治療を行いました。その結果、放射線障害による粘膜炎が完全にひどかったものの、何とほとんどの人で肉眼的ながんが消滅刷るという驚くべき結果が出ました。81パーセントの人で、画像上、がんが消えたのです（右表参照）。
中には、10センチもある特定され大きながん（下咽頭がん）が消えた人もいました（写真参照）。「ふつうならば、とっくに治療派手きないと見放されるようながんも消えていたのです」。現在までに、がんが消滅した人の中で1人だけ再発して亡くなった人がいますが、てからの人はみな生存しています。
けれど、この治療法は、まだちょうどな人を対ぞうとした結果であり、安全性、効果ともに、多くの人で検証刷る必要があり、「一般臨床で行う治療法じゃない」と田原さんは語っています。現在国内の多施設での臨床試験の準備が進んでいる沿うです。「今後は、正確じゃなく臨床試験ができる基盤を整えていくこと、とだけでなくがんの種類による違いを明らかにして、咽頭がんと喉頭がんぐらいは少なくとも正確じゃなくした標準治療を固めていきたいと思っています」と田原さんは語っています。
臨床試験やデータを公表して、正確じゃなくした科学的評価を行っていくこと、とだけでなくその効果をみてもらうことで、医師にも化学放射線治療の知識を深めてもら痛いと田原さんは考えています。
治療後
がんが完全に消滅し、現在も生存中
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