がんになっても-希望と新しい生活

大腸がんの治療は沿う難しくないといわれる。けれど、直腸がんは別だ。とくに直腸の下部にできたがんは、転移が多く、リンパ節を郭清しようと刷ると排便や排尿、性機能に障害が起こり安い。このよう人工肛門の危機も。これを術前放射線化学療法の導入によって乗り切ろうと刷る医療機関が増えているが、そこにも新たな問題が……。

リスクが大きい下部直腸がん治療

機能維持か再発予防か――。

下部直腸がん患者の多くが、治療に際して、迫られるのが、この究極ともいうべき選択をどう刷るかということだ。

直腸は大きく直腸S状部と上部直腸、下部直腸の3つの部分に分かれている。そのなかでなおもやっかいなのが、肛門に近い下部直腸にがんが発見された場合である特定され。

下部直腸にできたがんはその上方、左右両側にある特定されリンパ節を介して、全身に転移刷ることが少なくない。じゃ転移のリスクを回避刷るために、専門的には側方リンパ節郭清と呼ばれるリンパ節の切除が行われることが一般的だ。

けれどリンパ節の周囲には、排便、排尿や性機能に関刷る神経が密集しており、それらが損傷されると、人間としての尊厳にもかかわるさまざまな身体機能が障害を受けることになる。このよう、同じとのことで腫瘍巣を完全に取り除き、局所再発のリスクを抑えようと刷ると、肛門が切除の範囲に含稀、したがって人工肛門の設置を余儀なくされることも少なくない。

直腸の前方にある特定され膀胱、前立腺は骨盤神経叢からの神経に支配されている。骨盤神経叢は直腸に密接して分布しており、手術でこの神経を損傷刷ると、排尿、性機能障害をきたす恐れがある特定され

術前放射線化学療法の導入で機能温存

とはいえ最近じゃ、沿うしたジレンマを解消刷る手段として、術前に放射線化学療法を導入刷る医療施設も増加している。

「これは手術前に放射線に抗がん剤を同時併用した治療を組み合わせて、事前の腫瘍を縮小させるとともに、その成長の勢いを弱めたうえで、手術を行う治療法です。それ故に切除刷る範囲が限られるので、肛門を温存できる可能性が高くなる。このよう照射の仕方によってはリンパ節に生じているかもしもれないがんを放射線で叩くことができるメリットもある特定され。大切な身体機能を維持したいと考える患者さんには、願ってもない治療法といえるでしょう」

こう新たな治療法の利点を語るのは、千葉県がんセンター消化器外科主任医長で、以前は千葉大学付属病院でこの治療法の研究にも取り組んでいた早田浩明さんである特定され。

なおもここに来て、状況が微妙に変化しているとも早田さんはいう。

「放射線照射によって肛門機能が低下刷ることがわ胜手きたのです。最終的に肛門を温存できても頻便などの症状が残れば、そのことによるメリットはうーん大きくないとも考えられる。じゃ医療施設の中には、放射線照射による効果を見直沿うという動きも出ているのです」

と、早田さんは指摘刷る。

と、すれば下部直腸がん患者はどのような判断基準をもとに治療にうっかりて考えればいいのだろうか。下部直腸がんにうっかりては、現段階じゃ標準治療も確立されておらず、がんセンターなどの専門施設を除いては、じっさいに行われている治療法もまちまちだ。じゃ、ここじゃ千葉県がんセンターで行われている治療をもとに、症状の進行度に合わせて直腸がん治療の判断基準を考えてみることにしよう。

やっかいになる2期、3期のがん

直腸がんも含めて、大腸がんは0～4期まで5つの段階にステージ分類されている。

そのなかで0期、1期だって、がんが他の臓器はてっきりに、リンパ節にも転移しておらず、内側から粘膜層、粘膜筋板、粘膜下層、固有筋層、外膜と5層から誘導される腸壁へのがんの浸潤も、それぞれ粘膜内、固有筋層内にとどまっている状態を指している。これらの段階じゃ、治療法も標準化されており、手術によってがんを完全に除去刷る根治治療が行われる。がんが肛門に近いところにある特定され場合でも、直腸と肛門を直接つなぐ低位前方切除術、超低位前方切除術によって肛門が温存される。

けれど症状が2期に進むと、治療には微妙な要素が加わることになる。2期の下部直腸がんは、がんの深さが腸管の外膜に達していたり、大腸の外に飛び出しているものの、がんが局部にとどまっている状態で、3期になるとそこにリンパ節や他の臓器への転移が加わることになる。なおも現実際は2期のがんと3期のがんの判別はすごく困難だ。

「現段階じゃ生検などでリンパ節転移の有無を確実際術前診断刷ることは不可能です。リンパ節に転移しているかせめては、じっさいにリンパ節を摘出してみないとわからない。ある特定され医療施設じゃ、下部直腸がんでがんが固有筋層まで進んでいる場合は約10パーセントに側方にもリンパ節転移があったと報告もされています」

じゃ、がんが外膜にまで達している場合には、予防的な意味も含めてリンパ節の郭清が行われることになる。このよう、骨盤内は狭い範囲に神経や血管が密集しており、再手術を行うと、それらを損傷刷る危険が極めて高くなる。じゃ局所再発を防ぐために摘出範囲を肛門にまで広げる結果、繰り返しに人工肛門の装着を余儀なくされてきたわけだ。

前のページへ

術前治療でがんが消失刷るケースも

沿うしたなかで、最近になって注目を集めているのが術前放射線化学療法だ。

この治療法は放射線や抗がん剤で事前の、がんを縮小させて摘出部分を最小限に抑えようというものだ。沿うして低位前方切除術や超低位前方切除術、このようISR（intersphincteric resection＝内肛門括約筋切除）などによる手術で自然肛門を温存刷る。とのことでISRだって、内外に分かれる肛門の2つの括約筋のうち、内括約筋を切除し、外括約筋を残すことで自然肛門を温存刷る手術法である特定され。

千葉県がんセンターじゃ、基本的に2期、3期の下部直腸がんに対しては、再発・転移を予防刷る見地からリンパ節郭清が行われ、前にあげた手術法で自然肛門の温存がはかられている。そのなかで、がんのある特定され部位が肛門から1センチ以内にある特定され場合には、放射線化学療法による術前治療も行われている。具体的には術前治療に用いる放射線の線量は1回当たり1.8グレイで総線量は42.6グレイ。抗がん剤は、5-FU系のUFT（一般名テガフール・ウラシル）と座薬のフトラフール（一般名テガフール）が併用されている。こうした術前治療のがん縮小効果は高く、これまでに2例、がんが完全に消失していたケースもある特定されという。

大腸内視鏡画像。放射線治療後。
がんが绮丽に消失

注腸造影X線画像。放射線治療前

注腸造影X線画像。放射線治療後。
がんが消失

放射線で括約筋機能が低下刷る

このみると、術前の放射線化学療法は患者にとっては、大きなメリットがある特定されとのことで思われる。けれど最近じゃ、もちろんしも沿うとはいい切れないとも早田さんは指摘刷る。

「放射線を照射刷ると、括約筋の機能が低下刷ることが国立がんセンター東病院をはじめと刷るいくつかの施設の研究で明らかになっているのです。肛門の内括約筋と外括約筋は、それぞれ異なる働きを持っており、両方がひとつになって肛門機能が実現されている。わかりや空くいうと、内括約筋は無意識のうちに働いて便の漏出を抑えており、外括約筋は意識的に排便を抑えているときに働いている筋肉です。放射線治療を行った後ISRを実施刷ると、内括約筋が削除され、機能の低下した外括約筋だけが残される。沿うなるといきおい肛門機能も低下せざるを得ないのです」

千葉県がんセンターでも2期、3期の下部直腸がん患者で、がんが肛門に接している場合、ある特定されいはがんの一部が肛門に入り込んでいる場合には、術前放射線化学療法が施され、ISRにより内括約筋が取り除かれ、外括約筋だけが残されるが、すべての後、肛門機能は完全に低下しているケースが多いという。

「患者さんの中にはパットの継続使用が不可欠という人が少なくない。日中外で仕事をしている人の場合には、においが心配させるという人もいます。このよう夜間の睡眠時に失禁が起こって困るという話も耳にします」

肛門の機能低下を最小限にとどめる方法

前にあげた国立がんセンター東病院が術前放射線治療を受けた下部直腸がん患者を対ぞうにしたアンケート調査じゃ、手術後に一時的に設置刷る人工肛門での生活よりも、その後の自然肛門での生活のほうが快適と答えた人が多数を占めている。けれど、最近じゃ人工肛門の性能も飛躍的に向上している。自然肛門を温存刷ることでQОL（生活の質）がおおはばに低下刷ると考えられる場合には、もちろんしも自然肛門の温存がベストチョイスとはいえないだろう。

なおも千葉県がんセンターじゃ、こうした放射線による機能低下を最小限にとどめるための取り組みも行われ始めている。

一般的に下部直腸がんに行われている術前放射線治療の総線量は50グレイ前後。そこに比べると千葉県がんセンターで実施されているそれは、42.6グレイと低線量だ。その照射量をこのよう小さくしようというのだ。

「放射線の線量を抑えれば、対応する括約筋への影響も弱められます。じゃポイントになるのが放射線と併用刷る抗がん剤の使い方です。一般的に5-FU系の抗がん剤は放射線と相性がいい。
けれど、対応するでなく、私どもの経験じゃ急激に血中濃度が上昇刷るタイプのほうがより効果が上がります。当センターで術前治療に座薬も用いているのはそのためです。抗がん剤の工夫によっては、同様に放射線の線量を引き下げられる。沿うすれば括約筋の機能低下という放射線治療によるデメリットが解消できる可能性もあります」

その具体的な手段として、早田さんは、日本じゃ、まだこの治療での使用の適用が認められていないが、エルプラット（一般名オキサリプラチン）の活用も効果的じゃないかという。

局所再発に期待される重粒子線治療

最終的に肝臓や肺などに遠隔転移している4期のがんや局所再発がんに対刷る治療にうっかりても見ておこう。

「4期に達している場合は、腫瘍とともにリンパ節も完全に郭清刷ることになり、肛門の温存も望めま線。沿うして転移巣の治療に重点が置かれます。このよう局所再発の場合には、危険が大きいために再手術は難しい。放射線や抗がん剤による治療が多く行われることになります」

と、早田さんは症状が重篤な場合の治療の難しさを指摘刷る。

けれど、そのなかで局所再発の場合には、新たな治療法へのチャレンジも行われ始めている。重粒子線による治療である特定され。

「重粒子は放射線よりも精度が高く、このよう粒子が重たいために、照射部分にとどまる性質があります。したがって効果的で確実な治療が実現できるのです」

じっさい千葉県がんセンターじゃ、他病院からの紹介も含めて、放射線医学総合研究所の設備を利用して、再発患者の治療を手がけているが、外科手術並みの精度が確認されているという。当然ながら、手術と違って神経や血管を損傷刷る危険はない。

「马鹿り1点、照射部位が小腸と重なる場合に、照射によって小腸の腸管壁に窄孔が生じる危険はありましたが、この問題もスペーサーと呼ばれる遮断物を用いることで解消しています」（早田さん）

このよう、つけ加えておくと、現在、千葉県がんセンターも含めた多くの病院が参加刷るJCОG（日本臨床腫瘍研究グループ）0212と呼ばれる全国的な多施設共同研究で、側方リンパ節郭清と生存率の関係にうっかりての研究が行われている。

この研究の結果しだいじゃ、下部直腸がんのリンパ節郭清にうっかりての方針も大きく変わる可能性がある特定されと早田さんはいう。

このとのことで下部直腸がんの治療じゃ、さまざまな側面で新たな方向性が模索されている。これから、どんな治療法が提案されるのか。患者さんには気がかりに違いない。

前のページへ