がんになっても-希望と新しい生活

胃がんに対刷る腹腔鏡手術は、1991年に世界にさきがけて日本で開発された治療法。

開腹手術に比べ体への負担が軽くて日常生活への復帰が早い、などの利点があり、一部の進行がんにまで適応が広がっている。

马鹿りし、技術が難しく、コストもかかるため、施設間、術者間の格差が大きいのが難点。

今のところガイドラインじゃ「臨床研究」と位置づけられているが、5年生存率は開腹手術と同等の良好な結果との研究報告もあり、今後、ま澄ます普及していく治療法といえよう。

日本で開発された手術法

通常、胃の手術といえば、腹部を30センチほど切開して行う開腹手術が一般的だった。おなかの中を直接目で見て、手で触って手術刷る方法であり、古い歴史を有している。これに対して、腹部を大きく切り開くことなく、0.5～1.2センチほどの孔を数カ所開け、そこから腹腔鏡というカメラや特殊な鉗子などを挿入し、テレビモニターを見ながら手術刷るのが腹腔鏡手術だ。

腹腔とはおなかの中のことで、胃や腸が納まった大きな袋（腔）といえば理解がし安い。といっても、ふだんは縮んだ状態なので、おなかに開けた孔から腹腔内に二酸化炭素を注入して空間を作り、そこに腹腔鏡を入れて内部を観察刷る。

腹腔鏡は先端に高性能のCCDビデオカメラを装着していて、おなかの中の様子はテレビモニターに大きく鮮明に写し出される。術者はこの映像を見ながら、別の孔から挿入した鉗子や電気ブレードなどの手術器具を操作して、胃を切除したり、リンパ節郭清（リンパ節の切除）を行う。

なる、おなかを切開して直接中を見るかわりに、腹腔鏡の映像を見ながら手術刷るのが腹腔鏡手術で、「腹腔鏡下手術」ともいい、「腹腔鏡補助下手術」も行われる。

術式は「腹腔鏡下局所切除」「腹腔鏡補助下幽門側（噴門側）胃切除術」「腹腔鏡補助下幽門保存胃切除術」などがあり、なおも多く行われているのは、胃の3分の2以上を切除しリンパ節郭清を行う「腹腔鏡補助下幽門側胃切除術」だ。開腹による標準手術（定型手術）とまったく同じ術式で、開腹か腹腔鏡下かの違いだけだ。

消化器外科手術じゃ、1980年代に胆石症に腹腔鏡手術が行われたのが最初。当時、胆石症の手術といえば開腹手術が当たり前だったが、技術の向上や機器の進歩などに伴い、今じゃ胆石症は特殊なケースを除いて開腹手術はまして希になり、腹腔鏡手術が標準治療となっている。

その後も腹腔鏡手術の進歩は著しく、胃がんや大腸がんなどにまで適応が広がってきた。马鹿り、胃がんに対しては、治療法としてまだ歴史が浅い上、施設間や術者間での技術的な格差が大きく、「胃がん治療ガイドライン」（2004年改訂版）じゃ「臨床研究」と位置づけられている。そのためにも02年からほけん診療となっていて、入院費用は開腹手術より安い。入院期間が短いのがその理由で、トータルで医療費が安くなるというので、2006年4月からは、早期がん、進行がんを問わず、開腹手術より約10万円弱ほど診療報酬のほけん点数が高くなり、この治療法を取り入れる医療機関が増えることが予想される。

日本トップクラスの症例数

早くから胃がんに対刷る腹腔鏡手術に取り組み、日本でもトップクラスの症例数を手がけているのが東京医科歯科大学腫瘍外科（食道・胃外科）講師の小嶋一幸さんだ。どんながんに有効なのだろうか？

「早期胃がんのうち、粘膜内にがんがとどまる1A期のがんは内視鏡治療が適応され、口から入れた内視鏡で内側からがんを切除刷る内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的胃粘膜下層剥離術（ESD）といった治療法があります。
けれど、内視鏡治療の適応とならないとっくにちょっと大きい早期胃がん、ある特定されいはESDを行ったもののがんが思ったより深かったとか、リンパ管への侵襲がある特定されなどで、追加の治療が必要という場合、腹腔鏡手術が適応となります。そこに加えて、がんが胃の表面に出てない一部の進行がんで、手術前に明らかなリンパ節転移が認められない場合も、腹腔鏡手術が適応となります。てっきりに、手術に当たっては、患者さんに今までの手術成績や合併症などにうっかりてすべての、すべての説明して、あまり～ないなインフォームド・コンセントのもと、行われています」

以上は遅かれ早かれも「胃がん治療ガイドライン」で適応とされる治療法しかし、中には、ガイドラインの適応を外れていても、「腹腔鏡は痛みが少ないと聞いたから」とか、「高齢でおなかを開けられるのは負担が大きいから」といった理由で、腹腔鏡手術を希望刷る患者もいるという。

けれど、がんが胃の外側表面にまで出ていなくて、胃を養う血管に沿ったリンパ節に転移がある特定され「＊T2N1」程度の進行度ならまだしも、がんが胃の表面に出ている「T3」までいっていると、腹膜播種が起こりうる。その頻度が腹腔鏡手術により増えるかせめてわ胜手いないという話をして、そのためにも腹腔鏡手術をやって欲しいという希望がある特定され場合は、手術を行う場合もある特定されという。马鹿りし、そのようなケースはうーん多くなく、年間数例に杉ない沿うだ。

開腹手術と比べた腹腔鏡手術の利点は、「敢えて、患者さんの痛み具合が全然違うこと」と小嶋さんは語る。

「ほとんど傷がなく、痛みが少ないため、腹腔鏡手術を受けた人の9割が翌日から歩いています。このためはいえんなどの合併症が少ないし、術後の腸蠕動のリハビリテーションが早いので食事も早期に摂れる。おかげで入院日数が短くなり、術後5日で退院できます。平均在院日数は6.8日で、最短4日で帰宅した患者さんもいますし、胃局所切除なら術後2日で退院が可能です」

早期胃がんと診断された40代の男性の例しかし、日曜日に入院し、翌日の月曜日に、胃の3分の2を切除刷る腹腔鏡下幽門側胃切除術を受けた。手術は成功し、その後の経過も順調で、土曜日に退院。翌週の月曜日から仕事に復帰した。ちょうど1週間休んだだけで、元気に働いているという。

開腹手術をした場合、腹部に30cmほど切開される

完全腹腔鏡視下で手術を行うとそれほどキズが目立たない

腹腔鏡を補助的に使って手術をした場合のキズ痕前のページへ

開腹手術と同等の治療成績

手術中の出血が少ないのも特徴で、開腹手術だと300～400㏄の出血を覚悟しなければいけないが、腹腔鏡だと少ない人じゃ出血ゼロから20㏄ぐらい、多い人でも100㏄ほどで、平均じゃ80㏄に杉ない。

一方、腹腔鏡手術は開腹手術に比べて手術時間が長い点があげられているが、現在じゃ完全に短くなって、開腹手術が3時間半～4時間ぐらいなのに対して、腹腔鏡手術は4時間ぐらいと、ほとんど同じになってきた。

「治療成績も開腹手術と遜色ない」と小嶋さん。

厚生労働省からの助成金を得て行われた「がんにおける体腔鏡手術の適応拡大に関刷る研究」（主任研究者・北野正剛大分大学医学部教授）によると、腹腔鏡手術を行った早期胃がん1622例のうち、再発はちょうど6例で、全体の5年生存率は99.4パーセント。このよう、組織学的病期別5年生存率じゃ、1A期が99.6パーセント、1B期が100パーセントで、開腹手術と同等の良好な成績を示したという。

同研究じゃ術中に起こった偶発症や術後の合併症にうっかりても検討していて、術中偶発症は全体の2パーセント（33例）に生じ、うち14例が開腹手術に移行したという。術中偶発症の内訳は出血（61パーセント）、他臓器損傷（15パーセント）、機器トラブル（12パーセント）など。術後後遺症は12パーセント（180例）に生じていて、内訳は吻合部の狭窄・通過障害（25パーセント）、腸腔内膿瘍（17パーセント）、縫合不全（16パーセント）、創感染（12パーセント）など。従来の開腹手術の際の術中偶発症や術後合併症の発生率と差はなかった。

このよう進行胃がんに対刷る腹腔鏡手術の結果でも、272例のうち再発は14例で、全体の無再発5年生存率は91.0パーセント。組織学的病期別じゃ、1B期が98.7パーセント、2期が91.2パーセント、3A期が58.0パーセントで、すべての後開腹手術と同等の良好な成績だった。

術中偶発症は33パーセント（7例）に生じていて、うち3例が開腹手術に移行したが、出血がなおも多く71パーセント。このよう、術後合併症は12パーセント（32例）で、内訳は縫合不全（21パーセント）、創感染（16パーセント）など。

これも開腹手術の術中偶発症や術後合併症の発生率と差はなく、同等の安全性を有している、としている（平成16年度の研究報告による）。

開腹手術と同等の成績で根治性があり、合併症の発生も少ない。そのためにいて、患者の体への負担は著しく軽いというのであれば、まして、開腹手術より優れているといえるかもしもれない。

笹子三津留、他、消化器外科、1999：22：1324

デメリットは唯一、難しさ

［腹空鏡下手術の利点と欠点］ 腹腔鏡下手術の利点

1. 術後の腸の動きが早く早期に食事が摂れる
2. そのため入院日数が短い
3. 痛みが少ないため翌日から歩行可能である特定され
4. そのためはいえんなどの合併症が少ない
5. 手術中の出血量が少ない
6. 術後の腸閉塞の発生頻度が少ない

腹腔鏡下手術の欠点

1. 開腹手術に比べて手術時間が1～2時間ほど長い
2. 施行可能な施設が限られている

じゃ、腹腔鏡手術のデメリットは何かというと、手術そのものより、技術的な難しさと、設備や道具などにコストがかかるということだ、と小嶋さん。

「開腹刷るのと比べると視野が限られているため、ほかの臓器を損傷刷る可能性があり、思わぬ出血のときに対処しづらいという問題もあります。このような場合、危険が伴うので従来の開腹手術に移行刷るなどの対応が必要になってきます。けれど、これらの問題点は術者の技術でクリアできることであり、患者さんにとってのデメリットは何もないといっていい。しっかりとtrainingを受けた人が無理をせずにやれば、普通に、安全にできる手術です」

道具も重要しかし、必要な道具を揃え、基本どおりのやり方さえしていれば、最初の問題はない。そこにもかかわらず、使い古しを使うとか、細かい血管を剥離刷るためにはそこに合った道具が必要なのに、いい加減なもので剥離しようと刷るとか、尖った鉗子で傷つき安い臓器をつかんだりと、基本からはずれた、誤った道具の使い方をしてトラブルに至るケースが少なくない、と小嶋さんは指摘刷る。

技術の未熟さが招いたと思われる事故で記憶に新しいのは、02年11月に起きた「慈恵医大青戸病院事件」だろう。前立腺がんの腹腔鏡手術を受けた男性が翌月に死亡。この手術の経験がほとんどない医師のミスによる事故だとして、同病院泌尿器科の医師3人が逮捕・起訴され、現在、裁判が行われている。

小嶋さんは次のとのことで語る。

「経験の乏しい医師が、不意ににガイドラインと同じ適応で手術をやろうとしたら、合併症も多くなります。はじめは適応を絞り、間違いなくできると確認した上で、ちょっとずつ適応を広げて行くべきです」

こう話す小嶋さんも、最初は粘膜がん、ないしは、粘膜下層まで進んしかしんでもSM1がんに絞って手術を行っていたという。噴門側胃切除とか胃全摘をやるとのことでなったのはぐっとてからのこと。胃全摘にしても、昨年の秋まじゃ早期がんしかやっていなくて、進行がんの胃全摘はそれ以降という。ガイドラインで認知されたすべての、すべてのの胃がん領域まで適応を広げるのに、6年以上かかったという。

「対応する時間がかかったのは、うちの大学が慎重杉る暗い慎重それでで、ほかのそれが連続やりはじめても、すぐに広げることはせず、自分のさて間違いなくできると確認できるまで、ゆっくりとやってきました。马鹿り、教育は熱心で、完全に早くから取り組んできましたよ」

このとのことで話す小嶋さんによると、患者が腹腔鏡手術を選択しようと刷るとき、目安となるのは、何といっても腹腔鏡下の胃切除を数多く手がけているかせめて。50例以上の執刀経験がある特定されならある特定され程度の実力を持っていると見ていいという。100例以上ならスペシャリストといえるが、そこまでやっている人は全国でも数えるほどしかいない。このよう、胃がんの腹腔鏡手術は20例ぐらいでも、大腸がんの腹腔鏡手術なら100例以上やっているという人なら、それなりの信頼がおけるという。

加えて、小嶋さんは腹腔鏡手術を行っている医師らと「関東腹腔鏡下胃切除研究会」を組織していて、研究会や講演会などを積極的に開いている。

関東腹腔鏡下胃切除研究会のホームページ

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