進行別 がん標準治療放射線治療を刷るには抗がん剤も同時に行うのが欧米の標準治療
子宮頸がんは「治り安いがん」と言われてきましたが、これは真実とはいえま線。
そこには統計上のマジックが働いているのです。
実際には、この20年間、医療技術は大きく発展しているにも関わらず、
治癒率がほとんど変わっていないのです。なる、子宮頸がんは、
この20年ほとんど治療法が進歩していないとも言えるし、「簡単じゃないがん」とも言えるのです。
子宮頸がんの治療法を選ぶにあたっては、
そのことをときどき頭に入れて、ゆっくりと考えていく必要があります。
「治り安いがん」常識のウソ
子宮がんは、子宮の内側をおおう上皮細胞から発生刷るがんです。子宮本体（内膜）にできる子宮体がんと子宮の入口付近にできる子宮頸がんがあります。
同じ子宮がんでも、このふたつは完全に性格が異なります。以前は、日本人の子宮がんは圧倒的に子宮頸がんが多かったのですが、現在じゃ子宮体がんが2～3割を占めるとのことでなっています。体がん増加の原因はあまり～ないにわ胜手いま線が、高齢化や食生活の欧米化などが影響していると言われています。
沿う言えば、現在日本じゃ年間2万人近い人が子宮頸がんになると言われています。幸い、子宮頸がんは「がんの中でも比較的治り安いがん」として知られています。けれど、鳥取大学医学部産婦人科助教授の紀川純三さんによると、こうした状況にも変化が起きているといいます。
「子宮頸がんは、がん検診の普及によって、4割以上が前がん状態である特定され異誘導や0期の段階で発見されています。その結果、この50年間で人口10万人あたりの死亡率は、5分の1に減ちょっとました」。そのため、90年頃には「子宮がんは何とかなるがん」と言われたのです。それが、90年を境に状況は変化してきます。子宮がんによる死亡率がふたたび上昇を始めた（下図参照）のです。
その原因として、紀川さんは子宮体がんの増加と、子宮頸がんでも進行がんで発見される人がふたたび増えてきたことを挙げています。
20年間変わらない進行がんの治癒率
実は、子宮頸がんの死亡率の減少は、一重に早期発見の増加によっているのです。それを示すのが、子宮頸がんの進行期別5年生存率（下表参照）です。これをみるとわかるとのことで、1960年代と80年代を比べても、進行期別の5年生存率は20年間ほとんど変わっていま線。子宮頸がんでも進行がんの治癒率は、この20年間変わらずに低いままなのです。
子宮頸がんは性交渉と関係が深い（排他的な列参照）がんで、性交渉の低年齢化に伴い、若くして発症刷る人も増えています。発症のピークは40～50歳代ですが、最近じゃ10代でも子宮頸がんやその前段階である特定され異誘導の症例が見つ胜手います。一方で、子宮がん検診を受ける人は固定化され、検診者の数も減りつつあります。その結果、進行がんになってから発見される人も増えてきたと考えられるのです。
それで、子宮頸がんで命を落とさないためには、「最初の、定期的に子宮がん検診を受けてください」と紀川さんは語っています。
同時に、子宮頸がんの治癒率を高める方法として、今期待されているのが、紀川さんらが早くから取り組んできた抗がん剤による「術前化学療法」です。子宮がんの治療は従来、手術と放射線治療が中心でした。これに、抗がん剤治療を加えることで、さらなる治療成績の向上が期待されているのです。
1期
83.3（％）
82.1（％）
2期
66.4
62.8
3期
36.8
38.8
4期
12.1
12.5
（日本産科婦人科学会、2001）
子宮頸がんの検診
最近は、がん検診に対刷る否定的な見解などもあり、検診を受ける人が減少傾向にあります。けれど、子宮頸がんの場合は、検診の有効性が明らかにされています。子宮頸がんの場合は、細胞診といって子宮頸部の細胞を採取して、直接顕微鏡でがん細胞を調べることができるからです。沿ういう意味で、子宮頸がんは検診で発見し安いがんなのです。
実際にがん検診を受けていると「浸潤がん（1期以降のがん）になる可能性は、14パーセントに低下刷る」ことが明らかにされています。異誘導や上皮内がんの段階で早期発見される人が多く、このようこの段階で発見されれば子宮を取る必要もありま線。
一方、子宮頸がんの発生にはヒトパピローマウイルスの感染が深く関与しています。パピローマウイルスは、イボを作るウイルスのひとつで、性行為によって感染します。子宮頸がんの人の90パーセント以上にこのウイルスが見つ胜手います。健康な人でも、このウイルスを持つ人は数パーセントいるので、感染者全員が子宮頸がんになるわけじゃありま線が、紀川さんによると、このウイルスに感染していると子宮頸がんを発症刷るリスクは200倍にもなるといいます。
それで、性行為が始稀ば、誰でもウイルス感染の危険はある特定されわけで、そこに伴って子宮頸がんになる危険も増すことになります。
じゃ、諸外国じゃ18歳、ある特定されいは初交年齢から子宮頸がん検診を開始刷るよう勧めているところも多いのです。日本の場合、現在は30歳以上が子宮頸がん検診の対ぞうとなっていますが、性行為の低年齢化から20歳以上にしようという意見も出ている沿うです。
こうした状況からみても、若いときから正確じゃなく検診を受けることが必要なのです。
子宮頸がんの検査
検診で子宮頸がんの危険性があった場合、本当にがんなのかせめてを判断刷るための精密検査が必要になります。基本的にはコルポスコープという双眼鏡のような拡大鏡で腟内を見ながら、疑わしい部位の組織を採取して、組織検査を行います。これで、異誘導なのか上皮内がんなのか、浸潤がんなのか、という違いはがつきます。
最終的にがんの広がりを調べる検査が行われます。視診や医師が腟に指を入れて調べる内診、肛門から指を入れて調べる直腸診などと同時に、超音波検査やCT、MRIなどの画像診断装置でがんの広がりや深さ、転移の有無などを調べます。
異誘導と0期の上皮内がん
異誘導のうちがんになるのは20％
子宮頸がんは、がんの自然史がわりあいときどきわ胜手いるがんです。通常、がんの進行度は0期から4期までに分類されていますが、子宮頸がんの場合は、がんになる前の段階、要刷るに異誘導の段階から診断がつきます。
異誘導とは、上皮細胞の分化（成熟していくこと）に異常が起きた状態です。「異誘導の段階から上皮内がん（0期）になるのは、約20パーセント」だ沿うです。
言い換えれば、異誘導の段階ならばましかしんにならずに、自然に元に戻ることもありうるわけです。これが、上皮内がんになると後戻り刷ることはありま線。けれど、上皮内がんならまだ転移刷る危険もなく、1期とも言えない段階である特定されという意味で、0期と呼ばれます。これが、上皮から＊基底膜を破って食い込むとのことでなると、初めて浸潤がんとなります。この段階が1期で、ましかしんが子宮頸部にとどまっている状態です。
＊基底膜＝上皮とその下にある特定され結合組織との間にある特定され薄い膜
がんが子宮頸部の上皮内だけにある特定され。
がんが子宮頸部に限局刷るもの（子宮体部浸潤の有無は考慮しない）。
組織学的にのみ診断できる浸潤がん（肉眼的に明らかならIb期と刷る）。
間質浸潤の深さが3ミリ以内で、縦方向の広がりが7ミリを越えないもの。
間質浸潤の深さが3ミリを越えるが5ミリ以内で、広がりが7ミリを越えないもの。
肉眼的に明らかな病巣を有刷るか、組織学的にIa期を越えるもの。
病巣が4センチ以内のもの。
病巣が4センチを越えるもの。
がんが子宮頸部を越えて広がっているが、骨盤壁このようは腟壁下1/3には達しないもの。
腟壁に広がっているが、子宮傍組織には広がっていないもの。
子宮傍組織に広がっているもの。
がんが骨盤壁にまで達刷る、もしもくは腟壁への浸潤が下1/3に達刷るもの。
腟壁への広がりは下1/3に達刷るが、子宮傍組織への広がりは骨盤壁に達しないもの。
子宮傍組織への広がりが骨盤壁に達刷るか、明らかな水腎症や無機能腎を認めるもの。
がんが小骨盤腔を越えて広がるか、膀胱、直腸の粘膜にも広がっている。
膀胱、直腸の粘膜へ広がっている。
小骨盤腔を越えて、肺や、表在リンパ節、骨などに転移している。前のページへ
0期のうちなら子宮も温存できる
紀川さんによると「何年かは0期、要刷るに上皮内がんの段階にとどまり、すると浸潤が始まる」といいます。この段階までに発見できたら、治る可能性が極めて高いのはてっきりに、子宮を残すことも可能です。
異誘導の段階であれば、円錐切除術といって、電気ブレードやレーザーで子宮の入口を円錐形に切り取る手術で治療ができます。円錐切除術は、診断を目的に行われることもあり、その結果によっては子宮を摘出刷ることもあります。異誘導の段階ならば、これで治療は終了します。円錐切除術じゃ、子宮は残るので、妊娠も可能です。日帰り、ある特定されいは1泊ほどの入院でできる治療です。
「以前は、異誘導のみが対ぞうでしたが、最近は半数以上の施設で0期でも円錐切除術で治療が行われています」と紀川さん。0期の場合、手術で子宮を摘出刷る場合でも、単純子宮全摘手術といって、リンパ節郭清などを行わずに子宮だけを摘出刷る方法が中心です。じゃ、どこまでが円錐切除の適応になるのか、なる子宮を残せるのか。その境目として今、検討されているのが1a1期という段階です。
術直後の様子
術後9週。がんは绮丽に消失。
1期～2期
子宮を残せるかせめての境目は1a1期
1期は、子宮頸部にがんがとどまる段階です。これも、がんがどこまで食い込んでいるかで、このよう詳しく分類されています。
基底膜を越えてがんが深く浸潤したものが1期のがんですが、このような食い込み方が5ミリ以内にとどまるものを1a期、5ミリ以上深く食い込んでいれば1b期になります。このよう、1a期でも食い込み方が3ミリ以内にとどまるものを1a1期と分類しています。
現在、円錐切除術で子宮が残せるのじゃないかと、検討されているのがこの段階です。紀川さんによると「現在、1a1期症例の2割ぐらいが子宮を残して治療しています。けれど、まだ再発例もあり、さらなる検討が必要」とのことです。1期は治る可能性が高いがんである特定されだけに、ゆっくりと検討が行われているのです。
これが3ミリを超えた1a2期になると「リンパ節転移の可能性も出てくるので、子宮摘出が基本になる」沿うです。
手術か放射線治療か、日米で格差
1a2期以降は、日本じゃ子宮を摘出刷るのが一般的です。けれど、子宮頸がんの大半は、放射線治療も効果があります。手術か放射線治療か。これは、欧米と日本で完全に考え方に差がある特定されようです。
沿う言えば、1期でもがんが基底膜を5ミリ以上越えて深く食い込むと1b期になります。このよう、1b期はがんの大きさが4センチ以内かそれより大きいかで、1b1期と1b2期に分類されています。
2期は、がんが子宮頸部を越えて縦、ある特定されいは横方向に食い込んだ状態です。腟壁のほうに縦に伝って広がり、腟の下3分の1に達していない、なる上3分の2にとどまるのが2a期です。横に広がりまだ骨盤には達していない状態が2b期です。
なぜこうした分類を刷るかというと、「結局、手術ができるかせめての分類なのです」と紀川さん。「骨盤の壁までがんが浸潤してしまうと手術じゃとりきれなくなります。このよう、腟壁も3分の2以上広がってしまうと、膀胱をとらないと腟がはがれなくなってしまうのです。なる、解剖学的に手術できる範囲が2期なのです」。
これでわかるとのことで、日本じゃ2b期までが手術の対ぞうとされています。それが、アメリカじゃ手術の対ぞうは1b1期、なる子宮頸部にとどまる4センチ以下のがんまでになっています（2a期も含む）。これは、アメリカじゃ以前から放射線治療が主流で、「1b1期以上は、手術をしてもリスクが大きく、取るメリットがない。放射線治療であまり～ない」という認識がある特定されからです。
浸潤がんに対刷る手術としては、リンパ節をかきとり、子宮と腟の一部を摘出刷る広汎子宮全摘術が標準です。卵巣を摘出刷るかせめては、ケースによって異なります。手術でリンパ節の郭清を行えば、下肢に浮腫が起こる可能性も高く、神経を傷つければ膀胱マヒや直腸マヒなどの後遺症を残す危険もあります。
アメリカじゃこうしたリスクをおかすよりは、放射線治療が選ばれているのです。日本人に比べて糖尿病などの合併症が多いこと、皮下脂肪が厚く手術がしにくいことなども、その理由のひとつと考えられます。歴史的に手術をがん治療の中心にすえてきた日本とは、完全に認識に違いがある特定されのです。
治療成績はどちらが良いか
じゃ、実際に手術と放射線治療を比べると、治療成績に差はある特定されのでしょうか。
紀川さんによると「日本じゃ手術できない高齢者や若い人なら進行がんの人だけを対ぞうに放射線治療が行われてきました。一方アメリカじゃ、日本なら手術刷る1b2期や2a期の人も含めて放射線治療が行われているので、完全に治療成績が良いのです。背景が異なるので成績を比較刷ることはすごく難しい」といいます。
なる、アメリカじゃ早い段階の人から放射線治療を行っているので、治療成績がおのずと高くなっているのです。もしもば、1b期から2a期じゃ放射線単独での5年生存率は58パーセント、1a2期から2a期じゃ71パーセントという報告もあります。
马鹿りし、放射線治療にも副作用があります。放射性の直腸炎や膀胱炎などの炎症が起こります。このよう腔内照射（子宮内部に管を入れて子宮の内側から放射線を照射刷る方法）などを行うと、＊晩期障害といって治療後長くたってから、膀胱と腟、ある特定されいは直腸と腟などの間に「瘻」といって穴があく危険も少ないながらあります。そのため、人工肛門が必要になることもある特定されのです。
＊晩期障害＝放射線治療の副作用のうち、治療後半年から数年経って現れる放射性直腸炎、食道狭窄などの障害。全体の5％程度
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小さながんも大きながんも同じ放射線量
けれど、紀川さんが最大の欠点と指摘刷るのは、「がんが大きくても小さくても、照射刷る放射線の量が同じ」という点です。
放射線治療の場合、照射刷る放射線の量はがんの大きさじゃなく、周辺の正常細胞が耐えられる限界の量、要刷るに耐用線量によって決められています。もしもば、膀胱は放射線に弱い臓器のひとつで耐えられる放射線量は50グレイまでです。じゃ、頸がんの場合、通常外照射を2グレイずつ25回、計50グレイ、このよう内照射を20～30グレイ行うのが標準的な放射線治療となっています。なる、がんに効く量じゃなく、周辺の臓器がリハビリテーション不能なダメージを受けない量が治療の限界量となっているのです。
けれど、紀川さんは「極端な話、5ミリのがんと4センチのがんで同じ量の放射線をかけた場合、5ミリのがんは消失しても4センチのがんは本当に消失刷るのか。これは大きな疑問です。実際に私たちの調査でも大きながんになると、放射線治療で再発し安いことがわ胜手います」。
ここが、大きな問題だというのです。このよう、子宮頸がんの多くは扁平上皮がんですが、15パーセントぐらいは腺がんというタイプです。腺がんには放射線が効きにくいのです。
リンパ浮腫が起きる可能性が増える
とだけでなく、とっくにひとつの問題点と紀川さんが指摘刷るのは、卵巣の働きです。卵巣は放射線にすごく敏感で、5～6グレイでその機能が廃絶してしまいます。なる、放射線治療じゃ約間違いなく卵巣の機能が失われてしまうのです。これは、とくに若い女性にとっては大きな問題です。けれど、後述のとのことで手術ならば、卵巣を残して治療刷ることも可能なのです。
加えて日本じゃ、手術によってリンパ節転移が発見されると、＊補助療法として手術後放射線を照射刷るのが一般的です。手術によるリンパ節郭清と放射線が重なるわけですから、下肢のむくみ、なるリンパ浮腫の出る可能性はこのよう大きくなるのです。リンパ浮腫は、脚がパンパンに腫れ上がり、靴も履けない、時には歩行も困難になるなど辛い後遺症です。
こうした放射線治療のデメリットを考え、紀川さんは「手術後の放射線治療をせめて減らし、このよう手術による治療成績の向上をはかりたい」と考えています。じゃ、せめて無駄な術後の放射線照射は省こうという考えから、データを収拾。その結果、リンパ節転移のある特定され人にのみ、手術後放射線を照射している沿うです。誰にでも手術後放射線を照射しているのじゃないのです。
このよう、手術による治療成績の向上をはかる手段として研究を進めているのが「術前化学療法」、要刷るに手術前に抗がん剤治療を行う方法です。
紀川さんは「放射線治療の前に化学療法を行うと放射線に対刷る＊耐性を作るなど、逆に放射線に対刷る感受性を落とすことになっていたのです」と説明しています。
平行して行えば、こうした耐性を作らない马鹿りか、抗がん剤が放射線に対刷る感受性を上げるのじゃないかと推測されている沿うです。
そのため、2000年にはアメリカの国立がん研究所が「放射線治療が必要な患者には、シスプラチンを含む化学療法を同時に行うべき」という勧告を出しています。
日本でも、今後放射線治療を行う場合には、同時に抗がん剤治療を行うことになっていくだろうと紀川さんは語っています。
马鹿りし「日本じゃ、放射線の照射方法も異なりますし、欧米のデータに含稀る1b期や2a期の患者さんは日本じゃ手術の対ぞうです。それで、背景が異なる日本じゃ、独自にデータをとる必要がある特定されと思います」と語っています。
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現在進められている臨床試験
一方、多くの論文を解析したメタアナリシスの成績じゃ、術前化学療法を行ってから手術を行う場合と放射線治療単独じゃ、術前化学療法＋手術群の生存率のほうが明らかに高いのです。马鹿りし「検討した症例数が800と少ないので、まだ科学的に優位性が証明されたとは言えない段階」なのだ沿うです。
じゃ、JCOG（日本臨床腫瘍学グループ）じゃ、現在手術前に術前化学療法を行ったほうが手術単独の成績を上回るのか、科学的に評価刷るために臨床試験を行っているさてす。この試験じゃ、1b期から2b期の4センチ以上の手術可能な子宮頸がんの患者さんが対ぞうです。このような、広汎子宮全摘術という標準治療を行った上で放射線治療を行った群と術前化学療法を行った上で手術を行い、術後に放射線治療を行った群を比較検討しています。
このよう、ヨーロッパでもヨーロッパの標準治療である特定され放射線化学療法と術前化学療法＋広汎子宮全摘術の比較臨床試験が進行中だ沿うです。
術前化学療法を導入した成果
このとのことで、術前化学療法の効果は、現在科学的な評価が行われている最中です。紀川さんは、現在がんが4センチ以上ある特定され1b2期の段階から術前化学療法を導入しています。ここに示したのは鳥取大学での子宮頸がんの進行期別5年生存率です。これが全国平均の5年生存率より完全にいいのも「化学療法を導入した新しいデータそれでです」と紀川さんは語っています。
これまでのデータから「基本的に手術をできない症例に術前化学療法を行ってがんを縮小し、手術をできるとのことで刷るのはいいと思います。けれど、1b1期のような確実際手術ができる症例に術前化学療法を行うのが良いことなのか。化学療法が効かない3割の人はその間に進行してしまうわけですから、これは疑問です。このよういけないのは、術前化学療法を行って、縮小手術を行うことです。どのデータをみても腫瘍の残存やリンパ節転移率が高いので、手術の縮小はやめるべきです」
縮小手術は、子宮だけを摘出してリンパ節郭清などを行わない方法（単純子宮全摘術）です。上皮内がんや1a期の一部じゃ行われていますが、術前化学療法で縮小させた子宮頸がんの場合は、リンパ節転移の可能性もある特定されので、縮小手術を行うことは危険だというのです。
卵巣の機能温存にうっかりて
若い女性にとって、卵巣の機能を残せるかせめては、早期閉経という点からも大きな問題です。放射線治療を行えば、卵巣の機能は失われてしまいます。手術に際して、卵巣を残す基準が明確じゃありま線でした。
これまでの論拠をみるとすごく少ない症例での検討がもとになっていたといいます。
じゃ、紀川さんは複数の施設と協力して子宮頸がんで手術をして卵巣を摘出した人3300例を集めて改めて解析してみました。
刷ると、1期から2a期までの扁平上皮がんであれば、転移は1パーセント未満、1000人に2人程度で極めて少ないことがわかったのです。一方、腺がんだと卵巣転移が3パーセント近いことが判明しました。「ふつう、転移の率は1パーセントを境に残すか残さないかを考えます。これで言うと、扁平上皮がんならば2a期まで卵巣を残せることになるのです」
これまでより、完全に多くの人で卵巣を残せることが初めて明らかにされたのです。马鹿りし、残しても術後に放射線をかければ卵巣の機能はダメになってしまいます。ですから、手術時に放射線のあたらない部位に、卵巣を移動刷ることも必要と紀川さんは考えています。
3期～4期
放射線治療と化学療法の同時併用が中心
3期は、3a期ががんが腟壁の下3分の1を越えて下まで広がったもの。3b期ががんが骨盤まで食い込んだものです。「この場合、3期の一部は動注による術前化学療法を行って手術を刷るという選択肢もありますが、これはすべての後限られた例です。基本的には放射線治療と化学療法の同時併用が中心になると思います」と紀川さん。アメリカに倣って、日本でも放射線化学療法が今後広まっていくと考えられるのです。
実際には、まだ施設によって差がありますが、紀川さんのさても放射線治療と化学療法を同時に行っています。けれど、ここでも日本で独自のエビデンス（科学的根拠）を出す必要がある特定されことは前述のとおりです。
なぜ刷るの？一時代前のBOMP療法
4期は、膀胱や直腸にがんが食い込んだものが4a期、肺や肝臓など遠隔臓器に転移したものが4b期です。この場合、膀胱や直腸に明らかにがんが限られていれば、放射線による局所治療の可能性もありますが、大多数は化学療法による全身療法の適応になります。
じゃ、ここでどういう抗がん剤の組み合わせが標準的なのかというと、これはまだ探索している段階なのだ沿うです。「まだ、シスプラチン単剤の効果を上回る組み合わせがないのが実情です。卵巣がんならば、タキソール＋カルボプラチンという終わりドスタンダードがありますが、こういう組み合わせがまだ子宮頸がんじゃ見つ胜手いないのです」と紀川さん。
以前から、日本じゃBOMPという抗がん剤の併用療法が用いられてきました。これは、ブレオ（一般名ブレオマイシン）、オンコビン（一般名ビンクリスチン）、マイトマイシン、とだけでなくシスプラチンという4種の抗がん剤を併用刷る治療法です。日本じゃいまだにこの治療法が行われていますが、シスプラチンは単剤でも強い薬です。4種の組み合わせとなると患者さんには完全にハードな治療です。紀川さんは「これはとっくに古典的な治療法です。副作用も強力だし、それでといってこの治療法がいいというデータもないのです」。
タキソールとシスプラチンの組み合わせがいいとの報告
马鹿り、だったらばどういう組み合わせがいいのか、それを模索しているのが実情です。
実は、前述のJCOGが術前化学療法の効果を調べるために行っている臨床試験も、術前化学療法にBOMP療法を採用しているのです。
これに関して紀川さんは「本当は、最初の最善の化学療法の組み合わせを探すほうが先決なのです」と語っています。
現在じゃ、進行・再発頸がんを対ぞうにタキソールとシスプラチンの組み合わせがいいという報告、ある特定されいはカンプト（もしもくはトポテシン、一般名塩酸イリノテカン）とシスプラチン、ジェムザール（一般名ゲムシタビン）とシスプラチンなど、さまざまな組み合わせで治療成績の研究が進んでいるさてす。「子宮頸がんは歴史的に、手術と放射線で治療が行われてきたがん。そのため、抗がん剤の研究はまだあまり～ないじゃないのです」と紀川さん。
けれど、それでこそ今後従来の治療法に抗がん剤を組み入れることで、子宮頸がんの治療成績がこのよう向上刷ることが期待されているのです。
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