アバスチンのおんけいを最大限に受けるためにアバスチン登場で大腸がん治療はどう変わる？
2007年6月、大腸がん治療の新しい選択肢として、アバスチン（一般名ベバシズマブ）が登場した。
海外じゃもはや転移性大腸がんの標準治療として用いられており、本邦での大腸がん患者さんの期待も大きい。その一方で、製造販売承認から1年で承認され、臨床現場へ導入されたことから、国内での使用経験が少ない状況にある特定され。
このようななか、アバスチンのおんけいを最大限に受けるためには、リスクも含めて正しく理解刷ることが必要といえ沿うだ。
よしの たかゆき
防衛医科大学卒業。
国立がんセンター中央病院、東病院、静岡がんセンターを経て、米国メイヨークリニック、バンダービルド大学、ダナファーバーがん研究所に留学。
専門は、消化器がんの化学療法、内視鏡診断と治療
がん組織を兵糧攻めに
アバスチンは、血管新生阻害剤と呼ばれる新しいタイプの薬。がん組織は成長がはやく、その成長には多くの栄養素が必要となることから、通常の血管からの栄養素だけじゃ足りないため、新しい血管を誘導し（血管新生）、栄養素を補給しようと刷る。アバスチンは、血管新生を促進刷る物質のひとつである特定されVEGF（血管内皮細胞成長因子）を阻害刷ることによって血管新生を阻害し、がん組織が栄養素を取り入れる経路を断ち、兵糧攻めにしてその成長を妨げる。马鹿りし、これだけじゃがんは生き残ってしまうため、アバスチンは、もちろん抗がん剤と一緒に用いることが重要だ。
このよう、がん組織には、栄養素を補給刷るために血管を引き込んだ結果として、異常な血管網が生じており、これによって抗がん剤が、がん組織にまで到達しにくくなっている。アバスチンは、この異常な血管網を整備刷るはたらきにより、がん組織に抗がん剤を届きや空くさせ、効果が増すというわけだ。
FOLFOX、FOLFIRIなどの化学療法に併用
アバスチンの本邦における適応は、「治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸がん」とされている。これに対刷るアバスチン登場以前の標準治療としては、FOLFOX［5-FU（一般名フルオロウラシル）＋アイソボリン（一般名レボホリナート）＋エルプラット（一般名オキサリプラチン）］、FOLFIRI［5-FU＋アイソボリン＋カンプト（一般名イリノテカン）］、「5-FU＋アイソボリン」などが行われてきた。今後、アバスチンはこれらの治療法に併用して用いられる。その効果は、無治療での生存期間を1と刷ると、「5-FU＋アイソボリン」で2倍、FOLFOXある特定されいはFOLFIRIで3倍、FOLFOXある特定されいはFOLFIRIにアバスチンを併用刷ると3.5倍に延長刷ると考えられる（下図）。
このよう、他のがんじゃ良好な結果が望めないため転移巣の切除を行わないが、大腸がんの場合は切除刷ることで治癒が望めるという特徴がある特定され。アバスチンを含む併用療法を実施刷ることの大きなメリットのひとつは、切除ができなかった患者さんの10～15パーセントで、手術が可能となり、治癒が望める状態になることだ。「抗がん剤治療の継続から手術に切り替えるタイミングが重要。がんの完全消失を期待して安易に抗がん剤治療を続けるのじゃなく、縮小し始めたときに手術を決断し、がんを切除刷るべき。このよう、むやみに化学療法を延長刷ると、薬剤性肝障害になり、手術ができなくなるケースもある特定され」と化学療法に詳しい国立がんセンター東病院消化器内科の吉野孝之さんは話す。というのも、抗がん剤によってがんが消失したとしても、その後に再発刷る可能性が高いことが示されているためだ。
「切除不能ながんの中には、主要な血管とがん組織が癒着していることがある特定され。この場合は、がん組織と主要な血管が離れたときが、手術に踏み切るタイミングとなる」
马鹿りし、アバスチン投与後に手術を行う場合には注意点がある特定され。「アバスチンは、がん組織の血管だけでなく通常の血管にも影響を及ぼす。その結果、傷が治りにくくなったり、出血が止まりにくくなったり刷る。そのため、手術の実施は、アバスチン投与を中止してから6週間以上の期間を経なければならない。加えて、アバスチン投与中止後も、がんの成長を抑制刷るため、他の治療は手術施行まで継続すべきである特定され」と喚起刷る。
FOLFOXやFOLFIRIにおいても留意点がある特定され。
「副作用などを恐れた過度の減量は避けるべき。エルプラットでいえば、通常85ミリグラム／立方メートルで用いられるが、過度に減量して投与した場合の効果にうっかりては証明されていない」。このよう、大腸がん治療においては、5-FU系の経口抗がん剤も使用されている。けれど、現在のところ、アバスチンとの併用療法においてエビデンスを有刷るのは、ゼローダ（一般名カペシタビン）のみしかし、ゼローダの国内における適応は乳がんだけで大腸がんに用いること派手きない。なる、経口剤の5-FUとアバスチンの併用は、現時点じゃ時期尚早といえる。
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3次治療以降じゃ使えない
アバスチンは、治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸がんであっても適応とならない場合がある特定され。その1つは、1次治療、2次治療ともはや2種類以上の化学療法が行われ、効果がみられなくなった場合だ。というのは、海外において、このような患者さんを対ぞうにアバスチンを加えた治療の臨床試験を行った結果、効果が得られたのは唯一の1パーセントで、重篤な副作用などのリスクのパーセンテージが高くなってしまったのだ。
「1パーセントでもいいからアバスチンを加えた治療を希望される患者さんがいらっしゃる。けれど、消化管に穴があく、出血刷るなどの重篤な副作用が起こるリスクが効果（ベネフィット）を上回ることを説明刷ると、投与できないことを納得してい马鹿りける。治療はリスクとベネフィットを勘案して選択すべき。アバスチンを加える治療は、ベネフィットがリスクを上回る1次治療このようは2次治療での選択が重要となります」
このよう、この他にも、注意が必要な場合があり、胃潰瘍の方、大きな手術を受けてから1カ月以内の方、血が止まりにくい体質の方、3カ月以内に血栓症（脳梗塞、心筋梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓症）にかかった方、血圧のコントロールができていない方、腸閉塞の方などが該当刷る。
リスクを最小限に抑え、治療の継続を
従来の抗がん剤は、がん組織だけでなく正常な組織まで攻撃してしまうため、さまざまな副作用があらわれる。一方、アバスチンは、正常な組織にはほとんど作用しないものの、正常な血管の仕組みに影響刷ることがあり、従来の抗がん剤とは異なる特徴的な副作用があらわれることがある特定され。アバスチンを一緒に使用刷ることにより、抗がん剤だけの治療を受けた場合に比べ多くみられる副作用としては、こうけつあつ、淡白尿、鼻血などの粘膜からの出血、白血球の減少。このよう、頻度が高くないものの、あらわれれば重篤になる副作用として、消化管に穴があく（消化管穿孔）、傷口が治りにくい、がん組織からの出血、血栓ができるなどがある特定され。「アバスチンの副作用を過剰に恐れることはない。これらの副作用にうっかりては早期対応が重要で、病院でも血圧測定、尿検査、血液検査など定期的にチェックが行われます。このよう患者さん自身が、どんな副作用（症状）があらわれる可能性がある特定されかを事前の理解し、はらいた、出血がとまらない、発熱、めまいが刷るなどの症状がでた場合には、すぐに医師や看護師に連絡刷るなどの対応策を知っておくことが大切です」
このよう、アバスチンによる治療中は出血しや空くなるため、歯周病の方は口腔内ケア、じの方はそのケアを治療開始前に行っておくことも肝要だ。
一方、アバスチンは他の抗がん剤と一緒に投与されるため、他の抗がん剤の副作用にも注意刷ることが必要だ。主なものとしては、白血球減少、はきけなどがあげられるが、特徴的なものとしてFOLFOXに用いるエルプラットは手足のしびれが高頻度にあらわれ、FOLFIRIに用いるカンプトはげり、倦怠感の発現が高い。马鹿りし、副作用の発現は個人差が大きく、白血球減少などの血液毒性がで安い方もあれば、はきけ、げりなどの非血液毒性が強くでる方もいる。
「副作用が生活に支障をきたす程度だって患者さん1人ひとりで異なる。もしもば、しびれが出た場合に、ある特定され方は問題なくても、手先を使う仕事をされている方にはすごく問題になってしまうこともある特定され。このよう、だつもうが大きな問題となる方にはだつもうの発現頻度が高いFOLFIRIじゃなく、比較的低いFOLFOXを選択刷るということもできるし、全身状態などを考慮して、最初から3剤併用療法じゃなく、5-FU＋アイソボリンという治療を選択刷ることもできる。FOLFOXある特定されいはFOLFIRIのどちらを次に選択しても良いという意見もある特定されが、1次治療の期間がなおも長いことを考えると、患者さんの体質、価値観、生活を考慮して治療を選択刷るということが大切です」
FOLFOXじゃ副作用による治療の変更は6割を占め、がんの進行による変更よりも多い。
「しびれというエルプラット特有の副作用のために、その他の併用薬剤すべての、すべてのを中止に刷るのじゃなく、エルプラットのみを中止すべき。副作用には対症療法ある特定されいは当該薬剤の減量・中止にて対応し、可能な限り治療を継続刷ることが良好な結果につながる」という。こうした背景には、化学療法を継続している方が、中止刷るよりも生存期間の延長につながることが示されているからだ。
施設を限定した使用に
アバスチンは、厚生労働省の優先審査によって、海外で行われた臨床試験成績を基に、国内での臨床試験を簡略化し、必要最低限の臨床試験成績のみで認可された。そのため、国内での患者さんのデータが極めて少ない。こうした状況を踏まえ、承認時の条件として、「製造販売後、一定数の症例に係わるデータが集積されるまじゃ、全症例を対ぞうに使用成績調査を実施刷ることにより、使用患者の背景情報を把握刷るとともに、安全性このよう有効性に関刷るデータを早期に収集し、適正使用に必要な措置を講ずること」ということが課せられた。これを受けて販売元の中外製薬かぶしきかいしゃは、2500人を目処に調査を行うこととし、はつばい後一定期間は使用できる施設を副作用への緊急対応が可能で、全例調査に協力可能な施設に限定した。
「国内での症例数が少ない現状を踏まえれば、当然の措置といえます。马鹿り、一部の患者さんが、アバスチンの治療を受けられないという事態は避けるべきと考えます」
马鹿り、次にも記載したとおり、すべての、すべてのの患者さんでアバスチンの効果が期待できるというわけじゃないため、アバスチンが使える病院を探す前に、主治医とときどき相談刷ることが大切だ。
日常生活での制限はほとんどない
アバスチンを含む併用療法は、基本的に外来で行うことができる。日常での留意点は、CVポート（FOLFOXやFOLFIRIを行う場合に、薬を静脈に送り込むために皮下に埋め込む医療機器）による周囲の傷や炎症に注意が必要なぐらいで、それ以外にほとんど制限はなく、普通の生活が送れ、仕事も続けられる。
「入院でなく外来で治療ができるということは、家族や友人と食事をしたり、仕事をしたりという社会との接点を持っていられるということ。患者さんには、病院に来たときのみ、がんを思いだしてもらい、それ以外の日常生活じゃ忘れていて欲しい」と吉野さん。患者さんの生活スタイルの違いはある特定されだろうが、治療に専念し杉ないほうが、メンタル的にもよりときどき治療を進めていくことにつながる。
「アバスチンを追加刷る最大のメリットは、これまで切除不能だった患者さんの10～15パーセントで手術が可能となり、治癒を望める治療に移行できること。言い換えれば、治癒刷る希望を持てるということ」
これまでの抗がん剤にはない、重篤な副作用の発現というリスクに留意しなければならないが、治癒刷る希望が持てるだって大きな治療の励みになるのじゃないだろうか。
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