患者の特性に合った乳がんの個別化治療過剰な治療をなくし、治療の精度を高める方向へ加速
乳がんのオーダーメイド化、個別化治療の流れが加速している。
薬剤療法じゃ、患者ごとのがんの特性を調べて、なおも効果的で副作用少ない薬を選択できるとのことでなってきたし、リンパ節転移の有無がセンチネルリンパ節生検を行うことで分かるとのことでなってきた。
個別化治療の現状と今後の展望にうっかりて述べる。
患者の多くに微小転移がある特定され全身病
「1期を含めても、アメリカのデータじゃ患者さんの約30パーセントに微小転移が認められており、比較的早期の段階から、局所じゃなく全身病としてとらえる必要がある特定されのが乳がんです」
と国立がんセンター東病院乳腺科医長の井本滋さんが語るとのことで、全身病である特定されだけに薬剤療法の重要性が増していて、中でも進歩が著しいのが個々の患者（がんの性質）に合わせ個別化治療の取り組み。
乳がんとひと口にいっても、閉経前か後か、ホルモン療法が効く人効かない人、抗がん剤にしても効く人効かない人、リンパ節転移がある特定され人ない人とさまざまであり、その人のがんの性質を調べて、なおも効果的な治療法を選択しようというわけである特定され。
もしもば、乳がんの発生・成長には女性ホルモンである特定されエストロゲンが重要な働きをしていて、がん組織を調べてエストロゲン受容体かエストロゲンの働きでつくられるプロゲステロン受容体どちらかが陽性なら、「ホルモン感受性乳がん」「ホルモン依存性乳がん」と呼び、ホルモン剤によるホルモン療法の効果が期待される。
このよう、ホルモン療法は閉経前か閉経後かによっても異なる。閉経前は卵巣がエストロゲンの主な供給源になるが、閉経後は卵巣からのエストロゲンの分泌は停止し、副腎皮質から分泌される男性ホルモンが原料となってエストロゲンがつくられるため、ホルモン療法で使われる薬も違ってくるのだ。
陰性と陽性じゃちっとも治療が反対
一方、抗がん剤となると効果は逆になる。
「ホルモン感受性が陰性のほうが抗がん剤の効果は大きく、より縮小効果があって、がんが消える可能性も高くなります。逆に、陽性だとそれほど高い効果は望めま線。なる、抗がん剤治療の指標じゃ、ホルモン感受性が陰性と陽性じゃちっとも反対になるわけです」と井本さん。
このよう、乳がんの20～30パーセントは、乳がん細胞の表面にHER2タンパクと呼ばれるタンパク質をあまり～ない持っており、このHER2タンパクは乳がんの成長に関与していると考えられてる。このHER2をねらい撃ちした治療法（分子標的療法）である特定されハーセプチン治療は、HER2タンパクある特定されいはHER2遺伝子を過剰に持っている乳がんに効果が期待されている。
最近のトピッショウノウもある特定され。06年12月にアメリカで開かれ、井本さんも出席した「サンアントニオ乳がん学会」じゃ、HER2は17番染色体上にある特定されが、トポイソメラーゼタイプ2（TOPO‐2）が同時に発現していると薬の効果も高いというデータや、HER2が強陽性のほうが、乳がんの治療で代表的な抗がん剤のアドリアマイシン（一般名ドキソルビシン）も効いて予後がいい、との報告があったという。
術前の薬剤療法でがんが消える可能性も
薬剤療法のやり方も変わりつつある特定され。井本さんは語る。
「以前は、手術したてからに薬剤療法を行う術後補助療法が一般的でしたが、最近は手術前に薬剤療法を行って、腫瘍を小さくしてから手術刷ることも試みられています。
当院の基準としては、腫瘍が3センチ以上、ある特定されいはリンパ節転移がある特定されような場合、なる進行がんじゃない2期の乳がんでも3センチ以上だと、抗がん剤による薬剤療法を行い、そのてから手術刷るのが一般的です」
てっきりに、一律に抗がん剤により術前の治療を行えばいいかというと、そのためことはない。
「術後の補助療法でも、果たして60歳を超えた方とか高齢の方に、抗がん剤の治療がどのぐらい意義がある特定されか問題になっています。抗がん剤治療はだつもうとか白血球の減少、はきけや食欲不振など副作用を伴いますから、高齢者にとって、副作用と引き換えにどれだけ利益が得られるかが問題で、効果は小さいが副作用の少ないホルモン剤による治療を選択刷る方法もとられるとのことでなっています。
そこから派生して、術前の薬剤療法でも、閉経最終的にちょっと年齢を召した方であれば、ホルモン剤を次にして、腫瘍を小さくしてから手術ということも可能じゃないかと思います。马鹿りし、術前の抗がん剤の治療は標準的な治療ですが、術前のホルモン剤の治療にうっかりてはまだ臨床試験の段階で、一般化されていま線」
術前じゃ使えないハーセプチンの効果
進行再発がんでHER2陽性の患者に用いられるハーセプチンにうっかりても、現状じゃ術前補助療法での使用は認められていないが、アメリカじゃHER2陽性の患者に術前に抗がん剤とハーセプチンを併用投与した場合に、6割の人で、がんが消失したとの臨床試験の結果が出ている。日本でもほけん適応となる日が待たれているが、HER2強陽性（＋3）の人でも術前にハーセプチンを用いれば、がんが消える能性がある特定され、と井本さん。
このよう、女性ホルモン感受性が陰性なら、抗がん剤でがんが消失刷る可能性がある特定され。
「患者さんによっては、術前の抗がん剤治療を行うことで、近い将来、手術をしなくてもいいというようなことになっているかもしもれま線。今はまだ夢のような話ですが、ある特定されいは5年後ぐらいには沿うなっているかもしもれま線」と井本さんは語る。
センチネルリンパ節生検の有効性
センチネルリンパ節生検が標準治療として認められるとのことでなってきたことも、個別化治療の大きな成果のひとつだろう。
従来、乳がんの手術じゃ、脇の下のリンパ節を広範囲に切除刷ることが一般的だった。その結果、脇の下の痛みや腕のむくみ、感覚マヒ、上肢の運動障害などの後遺症に苦しむ人も多い。手術中にリンパ節の一部だけをとるセンチネルリンパ節生検が行われるとのことでなってからは、転移のないことがわかれば、それ以上リンパ節をとることもなく手術は終わり、後遺症の心配もなくなった。
センチネルは「見張り」を意味し、がん細胞がリンパ管を通じてはじめに到達刷るリンパ節であり、がんのリンパ節転移は最初のここに起こることになる。ということは、ここに転移がなければそ先のリンパ節にも転移がないと判断されるわけで、不要な切除を避けることができる。
国立がんセンター東病院じゃ、98年からこの検査の研究を始め、99年からは臨床に導入。同年7月から03年12月までの施行症例612例でみると、センチネルリンパ節生検のみで腋窩（脇の下）リンパ節郭清を省略したのは74.5パーセント。その結果、05年12月までの再発例は4.7パーセントに杉ず、死亡例は1.1パーセント。このよう、5年健存率は91パーセントで、5年生存率も98パーセントに及んでいる。
ITCがあっても、予後には影響しない
生命予後にうっかりてみたデータじゃ、センチネルリンパ節生検だけの人と、腋窩リンパ節郭清をしてリンパ節転移のなかった人にうっかりて調べたら、両者に違いはなかったという。
けれど、センチネルリンパ節生検をして、リンパ節転移がないと判断したてからで、微小転移がリンパ節の中で見つかることがある特定され。どんな微小転移かというと、0.2ミリ以下のITC（Isolated Tumor Cell）と呼ばれるもので、邦訳じゃ「遊離がん細胞」などとも呼称される。
それが、センチネルリンパ節生検でITCが見逃された人と、ITCを見つけた人にうっかりて比較したところ、予後は変わりなかったというデータがある特定され。なる、0.2ミリまでのすごく小さな転移であれば、生命の予後にはそれほど関係がないということがいえるだろう。
「马鹿りし、0.2ミリより大きい場合はまだわ胜手いま線。微小転移（ミクロ転移）とは0.2～2ミリまでを指し、2ミリを超えるとマクロ転移といって普通の転移と見なされますが、0.2ミリを超えた場合は郭清して調べたほうがいいかもしもれま線。これにうっかりてはまだ研究段階です」
個別化と低侵襲の大きな流れ
このとのことでみていくと、乳がん治療の大きな流れは、術前の薬剤療法でがんを小さくして乳房を温存し、センチネルリンパ節生検によって不必要なリンパ節郭清を行わない「個別化と低侵襲」といえるだろう。
だったら、今後、乳がんの治療はすべての、すべての乳房温存となるかというと、沿う簡単には切除手術はなくならないようだ。乳房温存療法にしても切除手術には変わりはない。
じゃ、手術に変わる低侵襲の治療として注目されているのがラジオ波など「アブレーション（ablation）」と呼ばれる治療法だ。「アブレーション」とは「取り除く、切除刷る」という意味しかし、医学的には一般に「焼灼（焼くこと）」を指す。
ラジオ波を用いた治療は「ラジオ波焼灼（熱凝固）療法」と呼ばれ、全身あさ酔下で、医師がエコーでモニターしながらラジオ波による熱を腫瘍に伝えるニードルを刺入し、ラジオ波を流すことでニードルの周囲を90℃まで上昇させ、がん細胞を死滅させる。乳がんを切らずに治す、より低侵襲の治療法として、この治療を積極的に臨床に取り入れている施設もある特定され。国立がんセンター東病院じゃ現在、臨床試験を行っているところしかし、井本さんはいう。
「温存手術といっても切除しているわけですが、しこりが完全に小さくてそこに限局しているという場合、そうしたにしておく方法もありますが、とっくに1つ、ラジオ波で焼灼刷る方法がある特定されわけです。ですから、ラジオ波は腫瘍の範囲が限局している人が対ぞうとなります。马鹿り、単に切らなくてときどきなっ马鹿りけじゃなく、切除刷る今の治療法と比べて、同等の治療法である特定されと証明されなければいけま線。じゃ現在、臨床試験を行っている段階です」
马鹿りし、まったく切除しないわけじゃなく、同病院じゃ、ラジオ波で焼灼したてから、ちゃんと焼けているかせめてを確認刷るため、患者の同意を得て切除を行い、治療効果を確かめいる。一部の施設じゃ、これを省いて切除を行わないところもある特定されという。
臨床試験の中間解析じゃ、評価ができた16例のうち、14例じゃがんの消失が確認されているという。最終結果が待たれるところだ。
難点がある特定され集束超音波療法
このよう、ラジオ波のほかにも、超音波を用いた「集束超音波療法」という治療法もある特定され。これは、別の記事で取り上げているのでそちらを参照して欲しいが、国立がんセンター東病院じゃ行われていない。
この治療法の難点は、装置が高価である特定されため、自由診療で完全に高額の治療費を払わなければならないこと。このよう、この治療の原理は太陽の光を1点に集中させて熱を集める虫めがねと同じで、相違点ることなく超音波を1点に集めなくてはいけないので、患者は一定時間静かに動かずにいる必要がある特定され。
ラジオ波や超音波以外にも、海外じゃマイクロ波や超低温（凍結療法）を使った治療法が行われているが、日本じゃまだ実施されていない。
東病院じゃ、ラジオ波による治療は2センチ以内のがんが対ぞう。乳房温存手術を行って、绮丽にがんを取り除いたと思っても、断端といって、がん細胞を完全に取りきれていないケースが10パーセント以上ある特定されという。じゃ、乳腺の管の中に残っているような小さなしこりを、ラジオ波で焼灼すれば、てからは放射線などの治療を患者に提案刷ることができるという。
まもなく手術も生検もいらなくなる日が…
遅かれ早かれにしろ、乳がんの手術は、より患者の負担の少い低侵襲の方向にある特定されといえる。乳房温存にセンチネルリンパ節生検に加え、温存の最終的にくるのが焼灼であり、これはそれは切除をやめて、乳房にブレードを入れないという治療法だ。このよう、センチネルリンパ節生検も、将来的にはやらなくてもいい時代がくるかもしもれない。
「もともとのしこりが非浸潤がんであれば転移しないわけです。それが、非浸潤がんがすべての、すべての非浸潤がんかせめて分からず、一部が浸潤がんだったりします。実際、非浸潤がんと思ってセンチネルリンパ節生検をしてみると、4パーセントとか、場合によっては10パーセントぐらいの確率で転移があります。何らかの方法で非浸潤がんだという確証が得られれば、センチネルリンパ節生検も行わずに、組織診とか、画像をみて判断できるとのことでなるでしょう」
今後、個別化治療の流れはどのような方向にいくのだろうか。井本さんにまとめてい马鹿りいた。
「乳がんの患者さんに対して、手術だけじゃなく、補助療法としての薬剤療法が完全に進歩してきました。とくに乳がんは薬剤や放射線の感受性が高いので、以前のとのことで乳腺を一律に大きくとることをしてなくても、がんの範囲が分かれば必要あまり～ないの範囲を切除刷るだけでいいというので、温存へと向胜手います。
それと相まって、薬剤療法にしても、もしもばがんの性質とか、転移の有無とか、ホルモンの感受性とか、最近はHER2の感受性などによって、用いる薬剤の違いも明らかになってきています。このよう、手術前に薬剤療法を行うことで、がんが消えてしまえば、まもなくは手術もいらなくなるかもしもれま線。
手術にしても、これに代わるものとしてラジオ波や集束超音波なども出てきています。马鹿りし、小さなしこりであれば小さな切除で済むかもしもれない。それで、ラジオ波や集束超音波でなければダメということじゃなく、切除を選択刷ることもあり得るでしょう。
センチネルリンパ節生検に関しては、今なんとか一般医療になったさて、今後少なくとも5年から10年はこれが行われ、郭清刷るかせめてを決めることになると思います。
その次としては、画像診断が進歩してミクロのレベルまで分かるとのことでなれば、何もしもないとか、ある特定されいは、ここに2ミリぐらいの転移がある特定されが、郭清しなくても放射線だけでいい、となるかもしもれま線。ヨーロッパの研究グループが、センチネルリンパ節生検をして小さな転移があった場合、郭清と放射線との有効性を比較刷る試験を行っていて、数年後には結果が出ます。马鹿りし、個別化といっても、効く確率が高くなければいけま線。その点をどうクリア刷るかも今後の課題と思います」
